Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медико-биологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники

Стадии лихорадки. Соотношение между теплопродукцией и тепло­отдачей. Лихорадочный процесс всегда проходит 3 стадии, в соответ­ствии с чем температурная кривая состоит из трех частей. В I стадии (st. incrementi) температура тела повышается, во II (st. fastigi) — удерживается некоторое время на повышенном уровне, в III (st. dec-rementi) — снижается до исходного уровня.
I. Стадия повышения температуры. Подъем температуры на этой стадии отражает перестройку терморегуляции в том смысле, что теп­лопродукция превышает теплоотдачу. Изменяется и та, и другая, но главное значение при этом имеет ограничение теплоотдачи, что не только эффективнее относительно скорости разогревания тела, но и экономнее для организма, так как не требует дополнительных энергетических затрат.
Теплоотдача уменьшается в результате сужения периферических сосудов и снижения притока теплой крови к тканям, торможения потоотделения и угнетения испарения, сокращения у животных мышц волосяных луковиц и взъерошивания шерсти, увеличиваю­щей теплоизоляцию. Эквивалентом этой реакции у человека служит появление «гусиной кожи». Увеличение теплопродукции достигается в результате активиза­ции обмена веществ в мышцах (сократительный термогенез) на фо­не повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Мышечная дрожь связана со спазмом периферических сосудов. Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается иногда на несколько градусов. Терморецепторы возбуждаются, возникает ощущение хо­лода - озноб. В ответ на это центр терморегуляции посылает эф­ферентные импульсы к двигательным нейронам - возникает дрожь. Одновременно с этим усиливается и несократительный термогенез, т.е. образование тепла в органах, таких как печень, легкие, мозг. Это является результатом трофического действия нервов на ткань, вследствие которого активируются ферменты, увеличиваются потребление кислорода и выработка тепла.
В разбалансировании теплового гомеостаза определенную роль могут играть также гуморальные факторы. Известно, что некоторые бактериальные токсины обладают способностью разобщать окисле­ние и окислительное фосфорилирование и тем самым способство­вать образованию тепла. Этот дополнительный термогенез может ус­корить повышение температуры в I стадии лихорадки.
II. Стадия удержания повышенной температуры. После того как в I стадии лихорадки температура повысилась до определенного уровня, она удерживается на нем в течение некоторого времени (дни, часы). Так как при этом повышается теплоотдача, то дальней­шего возрастания температуры не происходит. Включение теплоот­дачи осуществляется благодаря расширению периферических сосу­дов; бледность кожи сменяется гиперемией. Кожа становится горячей на ощупь. Возникает ощущение жара.
Поддержание температуры на повышенном уровне объясняется тем, что под влиянием лейкоцитарного пирогена меняется устано­вочная точка центра терморегуляции. На этом уровне возобновляет­ся механизм поддержания постоянства температуры с характерными колебаниями утром и вечером, амплитуда которых значительно превышает таковую в норме
По степени повышения температуры во II стадии лихорадки раз­личают следующие ее виды: субфебрильная — до 38°С; умеренная — 38—39°С; высокая — 39—4 ГС; гиперпиретическая — выше 4 ГС.
Новый уровень температуры, ее колебания в течение суток опреде­ляются рядом факторов, из которых решающее значение имеют коли­чество пирогенов и чувствительность к ним центров терморегуляции. Кроме того, имеют значение мощность системы отведения тепла, точ­ность и надежность функциональной и трофической иннервации, образование веществ-разобщителей и, наконец, наличие в организме энергетического запаса материала, прежде всего жира. У истощенных людей инфекционные болезни могут протекать без лихорадки. У детей она развивается быстро, у стариков - медленно, до невысокого уровня.
III. Стадия снижения температуры. После прекращения дей­ствия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится в результате расширения кожных сосудов, появления обильного пота и частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным, литиче-ским (в течение нескольких суток) или быстрым, критическим . В последнем случае возможно слишком резкое рас­ширение сосудов, а при сочетании с интоксикацией может
насту­пить опасный для жизни коллапс .
3. Острая почечная недостаточность.
Острая недостаточность почек (ОНП) связана с дей­ствием 3 групп факторов: преренальных, ренальных и постренальных.
Преренальные факторы ОНП: 1) кровопотеря, ожоги, неукроти­мая рвота, профузные поносы, использование диуретиков, вслед­ствие чего резко уменьшается объем внутрисосудистой и внеклеточ­ной жидкости; 2) сосудистые формы шока (септический, анафилак­тический), коллапс, сопровождающиеся увеличением емкости сосу­дистого русла и падением артериального давления; 3) острая (ин­фаркт миокарда, эмболия легочной артерии) и хроническая недоста­точность сердца.
Ренальные факторы ОНП: 1) местные нарушения кровообраще­ния в почках (тромбоз, эмболия почечной артерии, тромбоз почеч­ных вен; ишемия, обусловленная преренальными факторами; синд­ром внутрисосудистого свертывания крови); 2) острые заболевания почек воспалительной природы - острый интерстициальный не­фрит, острый гломерулонефрит, васкулит; 3) нефротоксические вли­яния (антибиотики, соли тяжелых металлов, органические раство­рители, рентгеноконтрастные вещества, токсикоз беременных, диа­бетическая кома, интоксикация грибным и змеиным ядом; анаэроб­ная инфекция, сепсис и перитонит, печеночная недостаточность; 4) повреждающее действие пигментов (гемоглобина — при массив­ном внутрисосудистом гемолизе, миоглобина — при массивном травматическом и нетравматическом рабдомиолизе).
Постренальные факторы ОНП: 1) обструкция мочеточников (камни, опухоли, сгустки, некротические массы - изнутри; опухоли, увеличенные лимфатические узлы, спайки - извне); 2) задержка вы­деления мочи на уровне выхода из мочевого пузыря (аденома, опу­холь простаты).
Основным механизмом развития ОНП является вре­менная ишемия почек, преимущественно коркового вещества, обус­ловленная гиповолемией, спазмом афферентных артериол, диссе-минированным внутрисосудистым свертыванием крови с микро-тромбообразованием или непосредственным поражением почечных сосудов. Следствием этого являются выраженное снижение фильт­рационного давления и клубочковой фильтрации, выключение дея­тельности определенного количества нефронов. Если нарушение почечного кровотока непродолжительно, то ОНП является обрати­мым состоянием (функциональная фаза ОНП). Затяжная ишемия вызывает необратимые структурные изменения клубочков и канальцев, что соответствует структурной фазе ОНП.
При действии нефротоксических факторов (токсических, ин­фекционных) наряду с нарушением кортикального кровотока важ­ное значение приобретает прямое повреждение структур клубочков и канальцев. При этом скорость клубочковой фильтрации может уменьшаться и вторично — в связи с обструкцией просвета каналь­цев некротическими массами или в связи с утечкой фильтрата через стенку поврежденных канальцев в интерстиций. Повышение давле­ния в капсуле Шумлянского—Боумена или в интерстиций приводит к падению эффективного фильтрационного давления.
Допускается возможность вторичного снижения скорости клу­бочковой фильтрации по механизму клубочково-канальцевой об­ратной связи.
В условиях повреждения клеток проксимальных канальцев нару­шается реабсорбция Na+. Повышенная концентрация последнего в дистальных канальцах воспринимается macula densa, что приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы, спазму афферентных артериол, уменьшению кровотока и скорости клубочковой фильтра­ции.
При обструктивных состояниях мочевыводящих путей причиной уменьшения скорости клубочковой фильтрации является повыше­ние давления в капсуле Шумлянского—Боумена (в ранние сроки ОНП-до12ч).
Позже снижается и интенсивность почечного кровотока (под действием ангиотензина и тромбоксана А2).
В клиническом течении ОНП выделяют четыре стадии: 1) на­чальную; 2) олигоанурии; 3) полиурии; 4) выздоровления.
Наиболее характерные и выраженные нарушения наблюдаются в стадии олигоанурии. Наряду с резким снижением диуреза вплоть до полного его прекращения наблюдаются гиперазотемия, нарушение водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного равнове­сия. Основные клинические проявления этой стадии: отек головно­го мозга, интерстициальный отек легких, в целом клиническая кар­тина водного отравления организма; тяжелые нарушения деятельно­сти системы кровообращения — понижение сократительной функ­ции сердца, нарушения ритма в виде экстрасистолии, брадикардии, блокады; гипотензия с последующим переходом в гипертензию; рас­стройство дыхания по типу Куссмауля (признак ацидоза); тяжелые расстройства функций нервной системы — головная боль, рвота, арефлексия, нарушение сознания, судороги, кома, прогрессирую­щая анемия и др. Все эти явления обусловлены сдвигами в состоя­нии гомеостаза.
Большая часть больных, страдающих острой недостаточностью почек, погибает на высоте этой стадии. При более благоприятном течении заболевания, а главное, при проведении эффективных те­рапевтических мероприятий спустя 5—10 дней наступает переход в стадию восстановления диуреза и полиурии. Повышение клу­бочковой фильтрации обусловлено как восстановлением этого процесса в действующих нефронах (в начальном периоде поли­урии), так и последующим (по истечении нескольких месяцев) увеличением МДН.
Позднее восстанавливаются и другие почечные функции (спо­собность к концентрированию мочи, аммонио- и ацидогенез и др.).
4.Нейрогенная анорексия и булимия. Истощение и кахексия.
НА — болезнь юных девушек и моло­дых женщин. 95% больных женского пола и у 80% болезнь наступает в первые 7 лет после прихода месячных. Болеют, как прави­ло, представительницы образованных слоев населения . Подростковые психологи отме­чают тревожную тенденцию учащения НА по мере торжества в mass media нового идеала женской красоты и социальности.
К НА существует и полигенная наслед­ственная предрасположенность. Фак­тором риска является и психоэмоциональ­ный стресс, в частности, порождённый исходно повышенной массой тела и подрос­тковым кризисом самооценки.
Основными диагностическими призна­ками НА служат:
- Дизморфофобия, при которой больная вос­принимает собственный вес как повышен­ный, собственные формы — как неизя­щные и испытывает навязчивое стремле­ние похудеть. Ощущение избыточной массы тела не проходит, а стремление поху­деть не исчезает, несмотря на истощение.
- Аменорея (первичная или вторичная). Эндокринной основой этого симптома при НА является понижение продукции гонадотропинов гипофиза и инфан­тильная неотвечаемость аденогипофиза на i ипоталамический люлиберин.
Несмотря на то, что больные хотят есть, они отрицают или преуменьшают такие интерорецептивные ощущения, как го­лод, утомление, депрессию.. Характерной психологической особенностью жертв НА является большая зависимость от мнений и оценок окружающих, отсут­ствие уверенности в себе.
- Внешний вид больных нередко включает проявления каротинемической ложной желтухи. На теле имеются пушковые во­лосы («лануго»).
В основе патогенеза НА лежат нейроэндокринные нарушения. Известно участие гипоталамуса, амигдалы и лимбических структур в формировании пищевого поведения. Так, при разрушении амигдалы возникает исчезновение пищевых предпочтений, то есть еда теряет положительные эмоциональные корреляты. При НА снижена продукция эстрогенов, что вызывает остеопороз. Многие черты эндокринно-метаболической картины НА совпадают с типовыми изменениями, на­блюдаемыми и при других формах голодания (в частности, нарушения тиреоидной и соматотропиновой регуляции). Однако, продукция вазопрессина понижена, а не увеличена как при многих других формах голодания.
Наиболее интересной особенностью гор­мональной регуляции при НА считается об­наруженная у значительного числа пациен­ток с этим диагнозом аномально высокая концентрация кахексина в крови. В спинномозговой жидкости больных НА отмечается повышенная концентрация аппетит-подавляющего гормона холецистокинина.
Несмотря на лечение, болезнь рецидиви­рует всю жизнь и может вызвать гибель боль­ных (больничная летальность до 6%) — от ис­тощения и сопутствующей гипокалиемии, вызывающей аритмии.
Более мягкой формой того же расстрой­ства, что и НА, считается нейрогенная були­мия. При булимии попытки сбросить вес не характеризуются той степенью самоотрече­ния и фанатизма, как при НА. Поэтому, че­рез некоторое время соблюдения диеты сле­дует эпизод «запойной еды», когда больная поглощает огромное количество пищи, причём, совсем не относящейся к делика­тесам. Рекордный уровень ежедневного по­требления энергии при этом превышает 50 000 ккал/сутки! После такого пароксизма наступает раскаяние и попытки «очис­титься» в том числе —с помощью индук­ции рвоты и применения слабительных.
В отличие от НА, при нейрогенной були­мии вес держится в норме или понижен слегка. В отличие от других форм булимии, приступы повышенного аппетита чередуют­ся с периодами отказа от еды и попытками «чисток». Нейрогенная булимия встречается в несколько раз чаще, чем НА. Ее развитию способствуют наслед­ственная предрасположенность и особенно­сти семейного воспитания. Нейрогенная булимия связана с особенностями продук­ции эндогенных опиатов после акта еды. Указывалось также на дефицит аппетит-по­давляющих регуляторов серотонина и холецистокинина в спинномозговой жидкости пациенток на высоте булимического при­ступа. При нейрогенной булимии, в отличие от НА, продукция Л Г в ответ на люлиберин и секреция пролактина повышены, половая
функция более чем у половины больных со­хранна. В целом, эта фор­ма расстройства пищевого поведения проте­кает более благоприятно, чем НА.
Вместе с тем, эпизоды рвоты приводят к эзофагиту, фарингиту, аспирационным брон-холёгочным нарушениям и аритмиям, которые могут вызвать смертельный исход. С течением вре­мени у больных прогрессирует депрессия, при тяжелой булимии не менее 5-6 % из них предпринимают суицидные попытки. Оба расстройства протекают у мужчин тяжелее, чем у женщин.