Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медико-биологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники

Нарушение жирового обмена при заболеваниях печени проявляет­ся: 1) изменением расщепления и всасывания жиров пищи в кишеч­нике (в связи с дефицитом желчных кислот при патологии желчеоб­разования и желчевыделения); 2) нарушением синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеинов, холестерина; 3) увеличением образования кетоновых тел (см. главу XIV - «Нару­шения жирового обмена»).
Расстройство жирового обмена в печени приводит к развитию жирового гепатоза (синонимы: жировая дистрофия, жировая ин­фильтрация печени), при котором в гепатоцитах накапливается жир и происходит диффузное или очаговое ожирение печени. Причина­ми возникновения жирового гепатоза являются алиментарные фак­торы (голодание, особенно белковое, недостаток в пище липотроп-ных веществ — холина, метионина, избыток углеводов и жиров), токсические вещества (алкоголь, гепатотропные яды — инсектици­ды, тетрациклин в больших дозах), эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипоксия (сердечная, ды­хательная недостаточность). В патогенезе жировой дистрофии пече­ни можно выделить следующие основные механизмы возникнове­ния: 1) увеличение поступления жира в печень; 2) уменьшение син­теза фосфолипидов и повышение образования триглицеридов из жирных кислот; 3) снижение окисления жирных кислот и липолиза;
4) нарушение выхода жира из печени как следствие пониженного образования липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (ос­новной транспортной формы удаления триглицеридов из этого орга­на) или дефицита липокаина в поджелудочной железе.
Патологические процессы в печени (гепатит, цирроз) нередко сопровождаются уменьшением образования эстерифицированного холестерина или снижением общего его количества в крови, нару­шением синтеза и окисления
холестерина, его превращения в желч­ные кислоты и выведения с желчью. Наблюдаемая при механичес­кой желтухе гиперхолестеринемия возникает не только в результате поступления холестерина в кровь в составе желчи, но и за счет син­теза его из желчных кислот. Длительная алиментарная гиперхолесте­ринемия связана с нарушением способности печени извлекать из крови холестерин и откладывать его в звездчатых эндотелиоцитах.
Одним из наиболее тяжелых последствий повышенного кетоза в печени является развитие кетонемической комы при сахарном диа­бете (см. главу XIV — «Сахарный диабет»).
Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется в изменении: 1) синтеза белков (в том числе белков плазмы крови); 2) расщепления белков — до аминокислот, пуриновых и пиримиди-новых оснований; 3) дезаминирования, трансаминирования и де-карбоксилирования аминокислот; 4) образования мочевины, моче­вой кислоты, аммиака, глютамина (транспортной формы аммиака в крови), креатина — продуктов конечных этапов белкового обмена.
Можно выделить следующие механизмы нарушения белкового обмена в печени:
• повреждение при патологических процессах (гепатит, цирроз, опухоль, ишемия, гепатоз) печеночных клеток как структурно­го субстрата анаболизма и катаболизма белка;
• нарушение генетической регуляции синтеза белка при повреж­дении структурных генов, рибосом цитоплазмы и гранулярно­го эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, дефиците РНК, в результате чего изменяется количество продуцируемых белков, образуются аномальные по своей структуре белки (на­пример, при амилоидозе печени, наследственной афибриноге-немии);
• дефицит аминокислот (при белковом голодании, нарушении переваривания и всасывания белков в кишечнике);
• дефицит энергии (при гипо- и авитаминозах, особенно пири-доксина, рибофлавина и др., гипоксии);
• нарушение нейрогуморальной регуляции белкового обмена (например, при инсулиновой недостаточности, изменении се­креции соматотропина аденогипофизом).
Следствием нарушения белкового обмена в печени являются: 1) гипопротеинемия — уменьшение образования сывороточных альбуминов, а- и р-глобулинов (в норме в гепатоцитах синтезирует­ся весь альбумин, 75-90% а-глобулинов и 50% Р-глобулинов), что обусловливает снижение онкотического давления крови {гипоонкия) и развитие отека («печеночный» отек); 2) геморрагический синдром при уменьшении в печени синтеза протромбина, фибриногена, прокон-вертина, проакцелерина и нарушении свертывания крови; 3) гипер-у-глобулинемия — повышенный синтез у-глобулина в купферовских клетках печени (в норме в звездчатых эндотелиоцитах, относящихся к макрофагальной системе, образуется очень мало у-глобулинов) и плазматических клетках (при плазматической инфильтрации пече­ни), что наблюдается при аллергическом процессе в печени; 4) дис-протеинемия ~ при синтезе в печени качественно измененных у-гло­булинов (парапротеинов — макроглобулинов, криоглобулинов); 5) повышение уровня свободных аминокислот в крови и моче (ами-ноацидемия, аминоацидурия), изменение качественного аминокис­лотного состава сыворотки крови при диффузных и особенно некро­тических поражениях печени, когда нарушается окислительное де-заминирование и трансаминирование аминокислот в печени; 6) уве­личение остаточного азота в крови (азота мочевины, аминокислот) и аммиака при нарушении синтеза мочевины (показатель тяжелой печеночной недостаточности (как правило, при поражении 80% и больше паренхимы печени); 7) повышение содержания в крови неко­торых ферментов (у-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз и других), что связано с разрушением гепатоцитов при гепатите, циррозе, опухоли.
Нарушение обмена микроэлементов при заболеваниях печени свя­зано с изменением: 1) депонирования в ней железа, меди, цинка, мо­либдена, марганца и др. (железа в форме ферритина и гемосидерина, кобальта — в виде цианокобаламина); 2) синтеза транспортных бел­ков микроэлементов (например, трансферрина, церулоплазмина); 3) экскреции их с желчью.
4. – ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ - Тромбина, образованного из протромбина, содержащегося всего в 10 мл крови, было бы достаточно для полного её свёртывания во всех сосудах, если бы этот процесс не сдер­живался антигемостазом.
Нарушение равновесия гемостаза и анти­гемостаза приводит к утрате локальности тромбоза и свёртывания и их системному ха­рактеру. Это принимает особенно опасные формы при синдроме диссеминированого внутрисо-судистого свёртывания (ДВС). Данное нару­шение давно известно медицине и было опи­сано еще средневековым персидским врачом Дисурджани у жертв змеиных укусов, как свертывание крови в сосудах и сердце с пос­ледующим кровотечением из всех отверстий. Но только во второй половине XX века меди­цина оценила всю распространенность обсуж­даемого синдрома и его исключительную роль при экстремальных состояниях.
Патогенез ДВС связан с лавинообразным нарастанием количества активного тромбина в системном кровотоке.
Этиология ДВС сводится, несмотря на раз­нообразие конкретных диагнозов, к несколь­ким типовым ситуациям (П. Дж. Геффни, 1980):
1. Распространенные и/или массивные по­вреждения тканей (ожоги, обморожения, множественные механические травмы, внут-рисосудистый гемолиз, синдром длительного раздавливания). В крови оказывается много тканевого тромбоиластина и коллагена. Кро­ме того, на большом протяжении, в различ­ных сосудах стенки становится тромбогенны-ми. Последнее происходит при системном по­вреждении и активации эндотелия (системные васкулиты, риккетсиозы, тяжелая дегидрата­ция, гипериродукция и системное распрост­ранение активирующих эндотелий цитокинов и медиаторов, скажем, фактора некроза опу­холей и катехоламинов). Около 15% случаев ДВС, а на войне и при катастрофах — гораз­до большая их доля, связаны с этой этиологи­ческой категорией.
2. Экстренная акушерская патология (за­мершая беременность, разрыв плаценты, эм­болия околоплодными водами). В этом слу­чае речь идет о распространении тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и провизорных органов плода, где они содержатся в огромном количестве. Вне экстремальных условий, до половины боль­ных с ДВС принадлежит к этой группе.
3. Полианионные молекулы в крови (бакте­риемия, сепсис, токсинемия с попаданием в
кровь липополисахаридов бактерий, феномен Санарелли-Шварцмана). В этом случае по­лианионы провоцируют коагуляцию в сис­темном кровотоке, а липополисахариды еще и активируют лейкоциты, эндотелий и тром­боциты, в результате чего эти клетки выде­ляют цитокины и факторы свёртывания, ста­новятся клейкими, аггрегируют. Лейкоциты и эндотелий, вследствие действия липополи­сахаридов, экспрессируют тканевой тром-бопластин. До 15% случаев ДВС относятся сюда.
4. Злокачественные новообразования (осо­бенно, муцинозные аденокарциномы и проми-елоцитарный миелобластный лейкоз). В этом случае бластные клетки являются источником прокоагулянтов и проагрегантов, например, муцина, активирющего фактор X, или компо­нентов тромбопластина, а противоопухолевые цитокины иммунной системы, например, фак­тор некроза опухолей, провоцируют актива­цию эндотелия, кровяных пластинок и лейко­цитов. Сходный механизм действует при бур­ном отторжении трансплантата. До 1/3 больных с ДВС относятся к этой группе.
5. Генерализованная активация кининовой системы и комплемента (при действии яда некоторых змей и пауков, остром панкреати­те, анафилактическом шоке)
Очевидно, что ДВС-синдром представляет характерное осложнение всех состояний, про­текающих с системной циркуляцией медиато­ров воспаления. Особенно важна системная активация кининов и классического пути ком­племента. Поэтому, он закономерно наблюда­ется в структуре прогрессирующего декомпен-сированного шока различной этиологии.
ДВС-синдром характеризуется фазностью течения.
В первой фазе преобладают тромбозы и тромбоэмболии, застойные и ишемические яв­ления в органах. Это —тромботическая фаза.