Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов Волгоград 2004г. Ббк

Поражение печени при цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция человека вызывается вирусом, принадлежащим к семейству Herpesviridae. Цитомегаловирусы широко распространены среди популяции, число серопозитивных лиц среди взрослых достигает 60-100% в зависимости от региона обследования.
Цитомегаловирусная инфекция редко развивается у иммунокомпетентных людей. Группой наибольшего риска являются лица с естественной или искусственной иммуносупрессией: онкологические больные, реципиенты органов и тканей, ВИЧ-инфицированные и т.д. Отсутствие у ЦМВ тропности к определенным органам и тканям человека, делает клиническую картину заболевания полиморфной. Наиболее часто наблюдаются мононуклеозоподобный синдром, гепатит и пневмония, несколько реже гастроэнтерит, хориоретинит, асептический менингит и энцефалит.
Развитие острой ЦМВ инфекции у ранее не болевшей (серонегативной) беременной женщины представляет особую опасность и приводит к инфицированию плода с частотой около 50%, причем наиболее тяжелые последствия наблюдаются на ранних стадиях внутриутробного развития. У серопозитивных матерей латентная инфекция может обостряться, в этом случае инфекционный процесс протекает либо бессимптомно, либо со слабо выраженными клиническими проявлениями, а риск инфицирования плода составляет около 2%.
Желтуха является одним из самых частых клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у новорожденных. К ее развитию могут приводить как поражение клеток печени, так и повышенный цитолиз эритроцитов.
Внутриутробный цитомегаловирусный гепатит к моменту рождения ребенка может иметь различную стадию воспалительного процесса, при этом в структурные изменения чаще всего вовлекаются эпителий желчных путей, ретикулоциты, эндотелий сосудов и перипортальная соединительная ткань. Образование клеточных инфильтратов приводит к появлению внутрипеченочного холестаза, пролиферации желчных ходов и образованию в желчных капиллярах тромбов, которые вместе со слущенными цитомегалическими клетками могут полностью закупоривать их просвет, приводя к механическому холестазу.
Клиническая картина.
Желтуха при врожденной ЦМИ может быть обнаружена как в первые часы, так и на 2-3 неделе жизни ребенка. Ее интенсивность обычно нарастает в течение 2 недель, длительность заболевания составляет от 2 до 3 и даже 6 месяцев. Печеночный вариант ЦМИ наиболее часто проявляется в виде холестатического гепатита с преимущественным нарушением экскреторной функции печени, реже – в виде первичного цирроза печени или паренхиматозного гепатита с признаками печеночно-клеточной несостоятельности.
Печень увеличена с первых дней жизни, у 2/3 больных определяется селезенка. Интенсивность окрашивания мочи может меняться, обесцвеченный стул наблюдается не у всех новорожденных. У части больных гепатит может сопровождаться появлением геморрагического синдрома, в основе которого лежит дефицит сывороточных факторов свертываемости и гипотромбоцитопения. Уровень ферментов цитолиза повышается в 2-5 раз, увеличивается щелочная фосфатаза, холестерин, γ-ГТП, уровень β-липопротеидов, что, по-видимому, связано с поражением желчных путей.
В лабораторной диагностике используют методы определения вирусов или их белков (антигенов), специфических иммуноглобулинов и детекцию вирусных нуклеиновых кислот методом ПЦР.
Определение IgM к структурным белкам ЦМВ позволяет подтвердить острую (текущую) инфекцию.
Определение IgG к структурным белкам ЦМВ применяют в эпидемиологических исследованиях для выявления групп риска среди женщин детородного возраста, доноров и реципиентов органов. Для использования метода в клинической практике необходимо изучение парных сывороток, взятых с интервалом в 7-10 дней.
Наличие в крови больного, перенесшего острую ЦМВ инфекцию, антител класса G в высоких титрах с одновременным присутствием антител класса М позволяет говорить о реактивации инфекции.

Лечение
Для лечения всех форм цитомегалии используется специфический противовирусный препарат из группы аналогов гуанина - ганцикловир. Учитывая большое количество возможных осложнений в ходе лечения, ганцикловир рекомендован для применения с 12 лет, а детям, особенно младшего возраста, назначается только по жизненным показаниям или в том случае, когда ожидаемая польза терапии превышает риск развития побочных эффектов. Препарат вводят в/в из расчета 5-10 мг на кг веса в сутки в 3 приема. Абсолютными противопоказаниями для лечения больных всех групп являются нейтро- и тромбоцитопения, выраженные нарушения функции почек и печени.

Комплексная терапия больного должна быть направлена, прежде всего, на коррекцию иммунологической недостаточности. В настоящее время широкое применение в лечении ЦМВ инфекции нашел иммуноглобулин цитомегаловирусный – Цитотект. Препарат вводят в/в капельно в разовой дозе 50 МЕ на кг веса больного, частота введения устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, курс – не менее 6 доз, интервал между курсами - 2-3 недели. Клиническая эффективность препарата основана на нейтрализации вируса антицитомегаловирусными антителами.
Несмотря на клинический опыт, свидетельствующий об отсутствии вредного действия цитотекта на течение беременности и на плод, при лечении им беременных следует соблюдать особенную осторожность.
Для уменьшения симптомов холестаза показано назначение кишечных энтеросорбенотов (холестирамин, урсофальк), гепатопротекторов (адеметионин).