Учебное пособие подготовлено при поддержке фонда Джона Д. и Кэтрин Т

Окончание приложения 4 
Роль клиента в реализации плана 
Цель 1 
Цель 1 
Цель 1 
Цель 1 
Цель 1 
Подпись клиента ______________________________ 
Роль родителя / лица, выполняющего родительские обязанности в 
реализации плана 
Цель 1 
Цель 1 
Цель 1 
Цель 1 
Цель 1 
Подпись родителя / лица, выполняющего родительские обязанности, ______________________________________ 
Даты, когда план проходил оценку 
_________________ (дата) __________________________(тип оценки: оценка ведения записей, обновление, 90 дней, супервизия) 
_________________ (дата) __________________________ 
_________________ (дата) __________________________ 
_________________ (дата) __________________________ 
_________________ (дата) __________________________

---

255
Приложение 5 
Форма обеспечения качества 
Дата __________________ 
 Инцидент/экстраординарное событие 
или жалоба клиента 
 Оценка удовлетворенности клиентов 
 Оценка программы 
 Оценка ведения записей 
 Проект улучшения качества 
 Управление безопасностью / рисками 
___________________________________________________________________________ 
Краткие сведения 
План действий
Действие 
Кто ответственный 
Даты 
выполнения 
Как выполнено 
Подпись секретаря ______________________ 

---

256
 Приложение 6 
 
Форма для сообщения об инциденте 
Пострадавший
____________________________________ 
Кто сообщил
____________________________________ 
Дата события
____________________________________ 
Социальный 
работник, 
который 
работает 
с 
клиентом 
(если 
применимо) 
____________________ 
Описание 
инцидента:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ 
Что было предпринято по случаю инцидента: 
Подпись лица, сообщившего об инциденте, _____________________ (дата) 
Подпись социального работника ____________________ (дата) 
Подпись заведующего отделением ____________________ (дата) 
Копия протокола поступает в Журнал обеспечения качества отделения. 

---

257