Institutlari
Download 3.88 Mb. Pdf ko'rish
|
- Bu sahifa navigatsiya:
- limfa
- Klinikasi.
- Davolash
- To’g’ri ichak jarohatlari
- Gemorroy Etiologiyasi va patogenezi.
- Klinik manzarasi.
- Differentsial diagnostika.
- Gemorroyning asoratlariga
- Ichki gemorroidal tugunlarning qisilishi.
- Orqa chiqaruv yo’li yorig’i
|
Innervatsiyasi. To’g’ri ichak oxirigi simpatik chigal dumgaza sohasi tarmoqlari, arteriyalar bilan birga boruvchi simpatik nervlar va II-IV dumg’aza nerv ildizlari tarmoqlari orkali innervatsiyalanadi. Ampula usti va ampulyar sohalar asosan vegetativ nervlar, anal qismi esa aksariyat orqa miya nervlari orqali idora qilinadi. Ampulyar qismning turli xil tasirlarga kam sezuvchanligi va anal qismning og’riqqa yuqori sezuvchanligi yuqoridagi xolat bilan ifodalanadi. To’g’ri ichak limfa tomirlari va tugunlari yuqori to’g’ri ichak va pastki tutqich arteriyalari bo’ylab joylashib, limfa anal kanali sohasidan chov limfa tugunlariga quyiladi. To’g’ri ichak faoliyati – evakuator, rezervuar va so’rish kabi funktsiyalardan iborat. Tekshirish usullari. To’g’ri ichakni barmoq bilan tekshirish eng oddiy va muhim tekshiruv usuli hisoblanadi, uni bemor yonboshi bilan yotganda, tizza- tirsagiga tiralib turgan xolatida yoki cho’kkalab turgan xolatida bajargan ma’qul: to’g’ri ichakdagi o’sma, yot jism, shilliq osti paraproktiti, gemorroy, to’g’ri ichak oqmalari, Duglas bo’shlig’i chandiqlarini paypaslab ko’rish mumkin. Anoskop yordamida bu patologik hodisalarni vizual ko’zdan kechirsa 394
bo’ladi, rektoromanoskopiyada esa yo’g’on ichakning yuqorida joylashgan bo’limlarini va hatto sigmasimon ichakdagi patologiyani ham ko’rish mumkin.
To’g’ri ichakning tug’ma anomaliyalari ichakning to’liq atreziyasi (yopiqligi) yoki oqmali ichak atreziyasi belgilari bilan kechadi. To’liq atreziyalarda bemorda ichakdan chiqish yo’llari bo’lmaydi va tashqariga chiqindilar chiqmaydi. Uning turlari to’g’ri ichak atreziyasi, orqa chiqaruv teshigi atreziyasi, orqa chiqaruv teshigi va to’g’ri ichak atreziyalari farqlanadi. To’g’ri ichak atreziyasi – orqa chiqaruv teshigining to’liq yopiqligi bilan kechadi. Orqa chiqaruv teshigi atreziyasida uning o’rnida yupqa teri bo’lib uni oson ichkariga botirish mumkin. To’g’ri ichak atreziyasida ichak o’rnida biriktiruvchi to’qima shakllangan bo’ladi. Orqa chiqaruv teshigi atreziyasi ayrim hollarda 1-3 sm li cho’ntaklar hosil qilishi mumkin. Ba’zan to’g’ri ichak atreziyasi to’g’ri ichak-qin oqmalari, to’g’ri ichak-siydik qopi oqmalari va to’g’ri ichak-uretral oqmalar xolatida ham kechadi. Klinikasi. Kasallikning birinchi kunidanoq o’tkir ichak tutilishi belgilari (qorinning dam bo’lishi, el va ich kelmasligi, xiqichoq, kekirish, qayt qilish). Tashxis oraliq sohasini ko’ruvidan so’ng qo’yiladi. Najasning qin yoki siydik nayi orqali chiqishi atreziyaning oqma bilan kechayotganligidan dalolat beradi. To’g’ri ichak-siydik qopi oqmalari atreziyada siydik rangi xira, najas bilan aralashgan bo’ladi.
To’liq atreziyalar shoshilinch jarrohlik amaliyotiga ko’rsatma hisoblanadi. Orqa chiqaruv teshigi atreziyasida teri kesilib, uning shilliq qavati pastga tortilib teriga tikib qo’yiladi. To’g’ri ichak atreziyasining boshqa turlarida turli xil murakkab jarrohlik amaliyotlari qo’llaniladi. Atreziyaning oqmalar bilan kechganida rejali ravishda ushbu patologiyalarni bartaraf etishga qaratilgan operatsiyalar bajariladi.
395
To’g’ri ichak jarohatlari To’g’ri ichak jarohatlari turli xil predmetlar ta’siri orqali, chanoq suyaklari singanda, o’q tekkanda, tibbiy muolajalar vaqtida (rektoromanoskopiyada, termometr yoki xuqna moslamasini ichakka kiritganda), chanoq a’zolari jarrohlik amaliyotlari va tug’ruq vaqtida yuzaga keladi. Klinik kechishi to’g’ri ichakning qaysi qismi jarohatlanganligiga bog’liq bo’lib, u qorin parda ichi yoki qorin parda orti sohalarida vujudga kelishi mumkin. Og’riq, qon ketishi, najasning koringa yoki pararektal klechatkaga tushishi bilan namoyon bo’ladi.
defektini tikish, chanoq klechatkasini drenajlash, ba’zan kolostomalar o’rnatish amaliyotlari bajariladi.
Etiologiyasi va patogenezi. Gemorroy – to’g’ri ichak g’orsimon (kavernoz) tanachalarining venulalar orqali, arterio-venoz anastomozlarga ega bo’lgan to’g’ri ichak g’orsimon shilliq osti chigallardan qonni oqib chiqib ketishining buzilishi natijasida, ularning kengayishi bilan kechuvchi kasallik hisoblanadi. Kasallik juda keng tarqalgan bo’lib, katta yoshdagi axolining 43,7 foizida uchraydi va to’g’ri ichak kasalliklari bilan og’rigan bemorlar orasida 40 foizni tashkil etadi. Erkaklar va ayollar orasida kasallik deyarli bir xil nisbatda, o’rtacha 30-50 yoshda uchraydi. Ko’pincha, ichki va tashqi gemorroidal tugunlar Morgani ustunlari asosida yuzaga kelib, anal kanalining chap yon, o’ng old-yon va o’ng orqa-yon devorlarida joylashadi. Bu bemorning chalqancha yotgan xolatida shartli soat mili bo’yicha mos xolatda 3, 7, 11 larga to’g’ri keladi. Gemorroy kelib chiqishini tushuntirib beruvchi bir necha nazariyalar mavjud – infektsion agentlar tasiri (kriptogen infektsiya, gemorroidal flebitlar, kolit va boshqalar), neyrogen va endokrin buzilishlar (jinsiy bezlar va gipofiz patologiyalarida venoz sistema sustligi, xomiladorlik davrida gormonal 396
disbalans, kavernoz chigallar devorida nerv trofikasini buzilishi). Boshqa olimlarning fikricha kasallik rivojlanishida ekzo- va endogen intoksikatsiya (o’tkir va achchiq taomlar, alkogol iste’mol qilish) hamda allergik jarayonlar muhim o’rin tutadi. Hozirgi vaqtda mexanik va gemodinamik nazariya keng tarqalgan. Mexanik nazariyaga binoan, g’orsimon tanachalar to’g’ri ichakda najasni ushlab turuvchi normal anatomik tuzilma bo’lib, najasning ampulada ko’p vaqt turib qolishi, qabziyat, defekatsiya aktida qattiq kuchanish oqibatida qattiq najas bilan ularni joyidan distal yo’nalishda siljishi, g’orsimon tanachalarni (yumaloqlar) tutib turuvchi biriktiruvchi to’qimali tolalarining uzilishi natijasida kelib chiqadi. Natijada gemorroidal tugunlar yuzaga keladi. Gemodinamik nazariyaga ko’ra, gemorroyning kelib chiqishida venoz qonni qayta oqib ketishining buzilishi va venoz dimlanishga olib keluvchi sabablardan – qorin ichki bosimini oshiruvchi (xomiladorlik, uzoq vaqt yo’tal, og’ir yuk ko’tarish, qabziyat) va funktsional (defekatsiya vaqtida ichki sfinkterning bo’shashmasligi) omillar muhim ahamiyatga egadir. Bundan tashaqari, arterio-venoz shuntlarning funktsiyasining buzilishi va neyrogumoral mexanizmlarning izdan chiqishi ham gemorroy rivojlanishida e’tiborga loyiq. Gemorroyning yuzaga kelishida va avj olishiga bir necha omillar, jumladan, kam harakatli va uzoq vaqt o’tirish bilan kechuvchi hayot tarzi,
semizlik, qabziyat, defekatsiya vaqtida qattiq kuchanish, xomiladorlik va tug’ruq, chekish, sovuq qotish, uzoq vaqt davom etgan diareya, og’ir yuk ko’tarish, davomli yo’tal, alkogol, achchiq va o’tkir taomlar iste’mol qilish shular jumlasidandir. Ichki va tashqi gemorroidal tugunlar yoki ularning qo’shilib kelishi – aralash gemorroy farq qilinadi.
Gemorroy bemorga sezilmasdan boshlanadi. Kasallikning boshida orqa chiqaruv yo’lida vaqti-vaqti bilan yoqimsiz sezgilar paydo bo’ladi, to’g’ri ichakda yot jism borga o’xshab tuyuladi. Birmuncha vaqt o’tgandan keyin defekatsiyada (xojatga borganda) qon ketish paydo bo’ladi, qon bir necha tomchidan to unitaz devorlarigacha sachrab ketadigan oqim
397
ko’rinishigacha ketadi. Qon rangi qirmizi-qizil tusda bo’lib, qon yo’qotish bemorning umumiy xolatiga ta’sir qilmaydi. Gemorroyda bo’ladigan qichishish va achishish anal yoriqning noto’liq bekilishi va shu sababli shilimshiq ajralib turishidan sodir bo’ladi. Keyin ichki gemorroidal tugunlarning tushishi rivojlanadi. Gemorroyning asosiy belgisi bo’lib qon ketishi hisoblanadi. U alvon rangli bo’lib, asosan defekatsiya vaqtida va undan so’ng darxol yuzaga keladi. Ba’zida qon sizib oqadi, ayrim vaqtlarda uning izchilligi tufayli hatto, kamqonlikka olib keladi. Gemorroyga xos qon ketishida qon najasga aralashmagan bo’lib, uni ustidan qoplab turadi. Keyingi asosiy belgilaridan biri bu – og’riq. U gemorroidal tugunlarning yallig’lanishida, trombozida yoki qisilishida, anal teshik yorig’i yuzaga kelganda vujudga keladi. Og’riq defekatsiya vaqtida hamda undan keyin ham paydo bo’lishi mumkin. Orqa chiqaruv teshigi qichishishi ichakdan shilliq ajralishi oqibatida anal teshik atrofi terisining ivib shilinishi natijasida paydo bo’ladi. Bu o’z navbatida ekzema rivojlanishiga sabab bo’ladi. Gemorroy kechishida gemorroidal tugunlarning tashqariga chiqishi kuzatiladi va 3 bosqichdan iborat bo’ladi: I bosqichida gemorroidal tugunlarning faqat defekatsiya vaqtida tushishi qayd qilinib, o’zicha joyiga kiradi. II bosqichida gemorroidal tugunlar defekatsiya vaqtida va jismoniy zo’riqishda tushadi, biroq o’zicha joyiga kirmaydi. III bosqichida tugunlar arzimagan jismoniy harakatda, yo’talish va aksirishda tashkariga chiqib, o’zicha joyiga kirmaydi. Shunga ko’ra surunkali gemorroy klinik kechishining 4 bosqich farqlanadi. I bosqichda qon ketishi kuzatilib, tugunlarning tushishi kuzatilmaydi. II bosqichda faqat kuchanish vaqtida tugunlarning tushishi kuzatilib, mustaqil yana to’g’rilanadi. III bosqichda defekatsiya davrida, ba’zida qorin ichki bosimining ortishi natijasida tushib qolgan tugunlarni faqat qo’l yordamida to’g’rilanadi. Kasallikning IV bosqichida gemorroidal tugunlar vertikal tinch xolatda tushadi, 398
ular to’g’rilanmaydi yoki to’g’rilangach darxol, yana tushib qolishi kuzatiladi. Bu bosqichda ularning trombozi, anal teshikda og’riq, ko’p miqdorda qon ketishi yuzaga keladi. O’tkir gemorroyning 3 og’irlik darajasi farqlanadi: 1. Tashqi gemorroidal tugunlar unchalik katta emas, zich-elastik konsistentsiyali, paypaslaganda og’riqli; anal teshik atrofi biroz qizargan, bemorlar, ayniqsa, defekatsiya vaqtida kuchayadigan kuyish, qichishish hissiga shikoyat qiladilar. 2. Anal teshik atrofi keskin shishgan, qizargan, anal teshik sohasida, ayniqsa, yurganda va o’tirganda kuchayuvchi kuchli og’riq, paypaslaganda va barmoq bilan ko’rganda og’riq kuchli bo’lishi. 3. Anal teshigi atrofi sohasi yallig’lanish infiltratiga aylangan, paypaslaganda kuchli og’riq xissi, orqa chiqaruv teshigi sohasida ko’kimtir- qizg’ish tusli, fibrin bilan qoplangan ichki gemorroidal tugunlar kuzatiladi; davo choralari ko’rilmaganda tugunlar nekrozi,oqibatda shilliq qavati yaraga aylanib, o’tkir paraproktit rivojlanishi mumkin. Surunkali gemorroy uchun qo’zish va remissiya davrlari xos. Remissiya davrida bemorlar hech qanday shikoyat bildirmaydilar. Alkogol yoki o’tkir taomlar iste’mol qilish, jismoniy zo’riqishlar qon ketishiga sababchi bo’ladi. Bemorlarni tekshirish tizza-tirsak xolatida yoki cho’kkalab o’tirib kuchangan xolatlarda amalga oshiriladi. Tekshirish to’g’ri ichakni barmoq yordamida, anoskopiya va rektoskopiya usullari bilan bajariladi. Differentsial diagnostika. Gemorroyni to’g’ri ichak polipi, saratoni bilan, orqa teshik yorilishi bilan, to’g’ri ichak shilliq qavatining tushishi bilan farqlash lozim. Yo’g’on ichak saratoni bilan farqlash uchun irrigoskopiya va retoromanoskopiya o’tkaziladi. Davolash – konservativ davo, kam jarohat etkazib davolash (maloinvaziv), jarrohlik yo’li bilan davolashlarga bo’linadi. Konservativ davo to’g’ri ichak sohasida yallig’lanishni bartaraf qilishga, qon aylanishini yaxshilashga, ich kelishini muntazamlashtirishga qaratiladi. 399
Bunga ko’rsatma bo’lib, surunkali gemorroyning erta davri, og’riq sindromli o’tkir kechishi hisoblanadi. Umumiy va mahalliy davo choralari olib boriladi. Umumiy davo asosida parhezdan tashqari, qabziyatni oldini olish, flebotrop va og’riq qoldiruvchi vositalar yotadi. Maxalliy davo og’riqni, trombozni, yallig’lanishni va qon ketishini oldini olishga qaratilgan. Bunda og’riq qoldiruvchi, burishtiruvchi, yaraga qarshi vositalar, mikrohuqnalar va o’tiruvchi vannachalar qo’llaniladi.
usuli kirib, bunda turli xil sklerozlovchi dori vositalari ishlatiladi. Jumladan etoksisklerol, fibroveyn, trombovarning eritmalari. Bu vositalar gemorroidal tugunlar ichiga yuborilib, uning trombozi, yallig’lanish bosqichisiz uning obliteratsiyasiga erishilinadi (86-rasm). Bir vaqtning o’zida 2 tadan ortiq tugunga dori vositasini yuborish tavsiya etilmaydi, chunki og’riq kuchli bo’lishi mumkin. 12-14 kundan kam bo’lmagan muddatda davo yana qaytarilishi mumkin. Bu usul kasallikning I-II bosqichlarida 71-85% gacha yaxshi natija beradi. Kechki bosqichlarida esa 26-42%, qoniqarsiz natija III-IV bosqichlarida 31-62% ni tashkil etadi.
yallig’lanish mavjud bo’lishi hisoblanadi. Yana bir kam jarohat etkazib davolash usuliga tugunchalarga lateks halqachalarini qo’yishdir. Halqachalar tugun oyoqchasiga o’rnatiladi va ma’lum bir vaqt o’tgach, tugunlar nekrozi va ularning uzilib tushishiga erishiladi. Bu usul jarrohlik usuliga nisbatan kam radikalizmga ega va ko’p retsidiv beradi. Shuning uchun bu usul yuqori operatsion havfi bo’lgan va hamroh og’ir kasalliklari mavjud bemorlarda qo’llaniladi.
400
86-rasm. Skleroterapiya.
Lateks halqachali tugunlarni bog’lash usuliga raqobatlashuvchi usullardan biri bu – ultratovush dopplerometriya nazorati ostida bajariladigan gemorroidal tugunlarni bog’lashdir. Bu usul gemorroyning II-III bosqichlarida qo’llaniladi. Ushbu yangi usul shilliq ostida joylashgan yuqori gemorroidal arteriya terminal tarmoqlarini joylashishini va sonini aniq topishga, ularni to’liq bartaraf etishga erishtiradi. Bundan tashqari kam jarohatli usullarga infraqizil fotokoagulyatsiya, kriodstruktsiya, monopolyar va bipolyar koagulyatsiya, lazerli koagulyatsiyani kiritiladi. Xirurgik davo kasallikning II-III bosqichlarida qo’llaniladi. Jarrohlik amaliyotidan oldingi tayyorgarlik 1-2 kun davomidagi parhez, operatsiyadan bir kun oldin kechqurungi va ertasiga ertalabki huqnalarni o’z ichiga oladi. Umumiy og’riqsizlantirish qo’llaniladi. Eng keng tarqalgan jarrohlik usullaridan 1930-yillarda ingliz jarrohlari – Milligan va Morgan tomonidan taklif etilgan usul (Milligan-Morgan usuli) hisoblanib, hozirgi kunda uning turli xil modifikatsiyalari qo’llaniladi. Bunga ko’ra uch asosiy gemorroidal tugunlar kesiladi va ularni qon bilan ta’minlab turuvchi qon tomir oyoqchasi bog’lanadi. Buning uchun anal sfinkterni keng
401
qilib ochilgandan so’ng, tugunchaga halqali qisqich qo’yilib tortiladi, ikkala tomonidan shilliq qavati kesilib, tugun oyoqchasi ajratilib qon to’xtatuvchi qisqich qo’yiladi. Tugun kesib olib tashlanadi, oyoqchasi esa tikib bog’lanadi, ustidan shilliq qavat defekti ketgut bilan tikib qo’yiladi. Bu usuldan keyin 1-3% xolatlarda kasallik retsidiv beradi. Operatsiyadan keyingi davrda bemorlar shlaksiz parhezni davom ettiradilar, har kuni bog’lam almashtiriladi. Operatsiyadan keyingi 5-6 kuni bemorning mustaqil ichi keladi. U og’riqli va biroz qon ketishi bilan kechishi mumkin.
87-rasm. Milligan-Morgan bo’yicha gemorroidektomiya. Bundan tashqari, Subbotin, Lokxard-Mammeri, Martinov, Rijix (88-rasm) usullari ham mavjud, ammo ular hozirigi kunda juda kam qo’llaniladi.
402
88-rasm. Rijix bo’yicha gemorroidektomiya.
1993 yili italiyan jarrohi Antonio Longo yangi operatsiya usulini taklif qildi. Unga ko’ra to’g’ri ichak shilliq qavati tishsimon chiziq yuqorisidan rezektsiyasi va bir qismini olib tashalash amaliyoti bajarilib, shu yo’l bilan gemorroidal tugunlarni qon bilan ta’minlanishi keskin kamayadi va ular o’rnini asta-sekinlik bilan biriktiruvchi to’qima egallaydi. Bu operatsiya steppler usulida ishlovchi mahsus tsirkulyar tikuvchi apparat yordamida amalga oshiriladi. Gemorroyda xirurgik davoga qarshi
ko’rsatma bo’lib,
dekompensatsiyalashgan portal gipertenziya va arterial gipretenziyaning og’ir darajasi hisoblanadi. Gemorroyning asoratlariga gemorroidal tugun trombozi, qisilishi, mo’l profuz qon ketishlari kiradi. Tromboz aksariyat xollarda parhezni buzganda, jismoniy zo’riqishdan so’ng kelib chiqadi. Og’riq ozgina jismoniy harakatda, yo’talganda vujudga keladi, yot jism hissi paydo bo’ladi. Anal teshigidan ko’kimtir tusli tugun ko’rinib turadi, paypaslaganda u kuchli og’riqli. Rektal tekshiruv ham kuchli og’riq bilan kechadi. Trombozlarni davolash ko’pincha konservativ bo’lib, o’z ichiga parhez, surgi dorilar, yallig’lanishga qarshi dori vositalari, 3-4 kun davomida permanganat kaliyli vannachalardan iborat. Bunday xolatlarda operativ davo maqsadga muvofiqdir. U trombozga uchragan tugunni kesib olib tashaladan iborat. Gemorroidal tugunlardan ko’p qon ketishi anemiyaga sabab bo’lib, bu bemorlarda umumiy lohaslik, uyqusizlik, tomir urishning tezlashishi, yurak 403
sohasidagi og’riq, bosh og’rishi, bosh aylanishi, mehnat qobiliyatining pasayib ketishidan noliydilar. Teri qoplamlari oqarib ketadi, tezda charchash, arterial bosimning pasayib ketishi kuzatiladi. Doimiy ko’p qon ketishidan oldin odatda qonning oz-ozdan ajralib turishi kuzatiladi. Arzimagan jismoniy harakat ham qon ketishiga sabab bo’ladi. Bemorlar uyda konservativ dori-darmonlar yordamida davolanib yuradilar va anemiya simptomlari kuchayib ketgandan keyingina bunday bemorlar shoshilinch yordam ko’rsatish uchun statsionarga olib kelinadilar. Davolash – operatsiya usulida bo’ladi. Tashqi gemorroidal tugun trombozi aksariyat parhez buzilganda, ichkilik va o’tkir taomlar eyilgandan keyin paydo bo’ladi. Orqa chiqaruv yo’lida qattiq og’riq boshlanadi, go’yo unda yot jism bordek tuyuladi. Harorat 38—39°C gacha ko’tariladi. Tashqi ko’zdan kechirishda orqa chiqaruv yo’li sohasida ko’kimtir tugun yoki bir necha tugunchalar ko’rinadi, ular paypaslanganda og’riydi, zich bo’ladi. Davolash parhezga qattiq rioya qilish, ovqatdan o’tkir taomlar, ichkilikni chiqarish, surgi dori ichish, yallig’lanishga qarshi preparatlar (diklofenak natriy, nimesil, ketoprofen, atsetilsalitsilat kislota), antibiotiklar qo’llanishdan iborat. Mahalliy qo’rg’oshinli xo’llab bosish (primochka), Vishnevskiy malhami qo’llaniladi. Ichki gemorroidal tugunlarning qisilishi. Buning sababi ham ichkilik ichish va o’tkir taomlar iste’mol qilish hisoblanadi. Ichki gemorroidal tugunlar tushadi va anal teshikda qisilib qoladi, tromboz va nekroz qaytadan paydo bo’ladi. Bemorlarda orqa chiqaruv yo’li sohasida qattiq og’riq, yot jism borligi sezgisi, haroratning 39°C gacha ko’tarilishi kuzatiladi. Anal teshikni ko’zdan kechirishda to’q ko’kimtir rangli gemorroidal tugunlar ko’rinib turadi. Nekroz qon ketishi bilan o’tadi.
qarshi preparatlar tayinlashdan iborat. Yallig’lanish jarayoni barham topgandan keyin xirurgik davolashga o’tiladi.
404
Orqa chiqaruv yo’li yorilishi (anal yoriq) – orqa chiqaruv yo’lidagi nuqson. Ko’pincha ayollarda uchraydi. 90% xollarda anal yoriq anal sfinkterning orqa devorida joylashadi. Orqa chiqaruv yo’lining o’tkir, xronik va qaytalanuvchi yorilishi farq qilinadi. Anal yoriqlarning etiologiyasi, patogenezi turli-tuman. Qattiq najas massalari anal kanali orqali o’tayotganda devori shikastlanib qoladi. Kriptalarga infektsiya tushib, anal bezlarni yallig’lantiradi va yoriqlar paydo bo’ladi. Anal halka atrofidagi mayda arteriyalarning tomir spazmi ham yorilishga sabab bo’ladi. Anal kanal devoridagi nerv tolalarining nevriti ham yoriqlar paydo qiladi.
Download 3.88 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|