Методическая разработка к практическим занятиям частный модуль: «Кардиология»

4. Желудочковые экстрасистолы.
Эктопический импульс возникает в различных отделах внутрижелудочковой проводящей системы.
Эктопический импульс вызывает сначала возбуждение желудочка, в котором он возник, затем 
распространяется на другой желудочек. В связи с этим ход возбуждения напоминает блокаду 
противоположных ножек пучка Гиса.

---

9 
ЭКГ признаки: 
1) Зубец Р отсутствует, а точнее - связь с зубцом Р отсутствует. Преждевременный комплекс QRS. 
2) QRS деформирован, уширен более 0,12 мс., расщеплен, напоминает блокаду ножки пучка Гиса. 
3) Есть полная (двойная) компенсаторная пауза, так как синусовый ритм не нарушается . Однако, в случае 
«ранней» экстрасистолы компенсаторной паузы может не быть - это вставочная экстрасистола. 
4) при перегородочных экстрасистолах возбуждение достигает желудочков одновременно, комплекс 
деформирован и напоминает WPW с появлением волны δ. 
Преждевременный импульс из желудочков, как правило, не проводится на предсердия, так как застает АВ 
узел в рефрактерной фазе. Поэтому предсердия возбуждаются обычным синусовым импульсом.
По отношению к Р на ЭКГ экстрасистолы могут быть
 ранними (Р на Т),
 может возникать до возбуждения предсердий, и тогда Р сливается с экстрасистолой или 
появляется после нее,
 появиться поздно, когда импульс уже возник, но еще не достиг желудочков, и тогда Р 
появляется перед деформированным и уширенным QRS, PQ укорочен 
 возникать одновременно с достижением желудочков нормального синусового импульса, и 
тогда возникает «сливной» комплекс, имеющий промежуточный вид между обычным и 
экстрасистолическим комплексом. 
 Иногда при брадикардии или при ранних экстрасистолах, возникающих задолго до 
синусового импульса, возможно ретроградное проведение предсердий, при этом вслед за 
уширенным и деформированным QRS регистрируется отрицательный Р, наслаивающийся 
на Т 
 Выделяют интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы, 
возникающие во время паузы между двумя нормальными комплексами. Они возникают при 
редком ритме, относительно рано, имеется достаточно времени для выхода миокарда 
желудочков из рефрактерности, поэтому следующий нормальный синусовый импульс 
проводится обычным порядком – компенсаторная пауза отсутствует. Однако эти 
экстрасистолы часто приводят к некоторому удлинению PQ следующего комплекса, т.к. 
экстрасистолический импульс внедряется в АВ соединение, вызывая его частичную 
рефрактрность. 
Необходимо иметь в виду, что в постэкстрасистолических комплексах часто могут регистрироваться 
изменения. Например, инверсия Т, смещения ST, которые обусловлены изменением тонуса миокарда и 
условий реполяризации. 
1. Правожелудочковая – похожа на ЭКГ при блокаде левой ножки п.Гиса: в отведениях V5-6 
доминирует зубец R, в V1-2 – S либо QS. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей 
форма комплекса определяется электрической позицией сердца. 
2. Левожелудочковая – похожа на ЭКГ при блокаде левой ножки п.Гиса: в отведениях V5-6 
доминирует зубец S либо qRS, в V1-2 – R либо rSR. 

---

10 
Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - политопные желудочковые экстрасистолы (одна 
смотрит вверх, другая - вниз). Политопные обычно бывают полиморфными – условия проведения 
импульса у них разные.
Выделяют так называемые конкордантные экстрасистолы: 
 Верхушечные конкордантные, возникающие в апикальных отделах ЛЖ, при которых импульс 
проводится по обоим желудочкам одновременно снизу вверх, что приводит к регистрации 
экстрасистол во всех отведениях с доминирующим зубцом S. При левожелудочковых Э нет 
дискордантности основному зубцу комплекса QRS в левых и правых грудных отведениях  
 Базальные конкордантные, возникающие в верхних отделах ПЖ и распространяющиеся вниз по 
обоим желудочкам, что приводит к появлению во всех грудных отведениях экстрасистолы с 
доминирующим R, конкордантным основным комплексам 
Бывает также т.н. R на Т экстрасистолы, которые возникают рано, и зубец R наслаивается на зубец Т.