OLD TOMONI
O‘ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG‘LIQNI SAQLASh VAZIRLIGI
|
_________________________________________ TMEKning ______________
|
(Qoraqalpog‘iston Respublikasi, viloyat) bosh, tuman (shahar), tumanlararo yoki ixtisoslashtirilgan
|
NOGIRONLIK TO‘G‘RISIDA _____-son MA’LUMOTNOMASI
|
SERIYA 10-A
|
№ 000001
|
A QISMI
|
|
|
|
(nogironlik pensiyasi (nafaqasi) tayinlash uchun BPJning tegishli bo‘limiga beriladi)
|
F.I.O. ____________________________________________________________
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkaziluvchining manzili ____________________________
|
��___________________________________ Tug‘ilgan yili _________________
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish: ___________________________________________
|
|
(dastlabki, takroriy (yoziladi)
|
Nogironlik guruhi _________________________________________________
|
Nogironlik sababi _________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
Nogironlik guruhi 201___ yil “___” ______________gacha belgilangan
|
Qayta tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish sanasi: 201__ yil “___” _____________
|
....................................................................................................................................
|
|
qirqish chizig‘i
|
|
O‘ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG‘LIQNI SAQLASh VAZIRLIGI
|
_____________________________________________ TMEKning __________
|
(Qoraqalpog‘iston Respublikasi, viloyat) bosh, tuman (shahar), tumanlararo yoki ixtisoslashtirilgan
|
NOGIRONLIK TO‘G‘RISIDA _____-son MA’LUMOTNOMASI
|
SERIYA 10-A
|
№ 000001
|
B QISMI
|
|
|
|
(nogironga beriladi)
|
F.I.O. ___________________________________________________________
|
Tug‘ilgan yili_________________ Kasbi ______________________________
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish: ___________________________________________
|
(dastlabki, takroriy (yoziladi)
|
Nogironlik guruhi _________________________________________________
|
Nogironlik sababi _________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
Nogironlik guruhi 201___ yil “___” ______________gacha belgilangan
|
Qayta tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish sanasi: 201__ yil “___” _____________
|
|
ORQA TOMONI
|
|
|
TMEK tashxisi ____________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
TMEK xulosasi va tavsiyalari _______________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
Asos: TMEK ning ______-son tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish dalolatnomasi
|
Berilgan sanasi: 201__ yil “___” ___________________
|
|
M.O‘.
|
TMEK raisi
|
_______________
|
________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
Komissiya a’zolari:
|
_______________
|
________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
_______________
|
_______________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
_______________
|
_______________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
...................................................................................................................................
|
qirqish chizig‘i
|
TMEK xulosasi va tavsiyalari
|
1. Tibbiy-ekspert tavsiyalari ________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
2. Kasb va mehnat tavsiyalari ________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
3. Ijtimoiy-ekspert tavsiyalari _____________________________________
|
__________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
Asos: TMEKning ______-son tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish dalolatnomasi
|
Berilgan sanasi: 201__ yil “___” ____________________
|
M.O‘.
|
TMEK raisi
|
_____________
|
________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
Komissiya a’zolari:
|
_____________
|
________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
_____________
|
________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
_____________
|
________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
OLD TOMONI
|
|
|
|
O‘ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG‘LIQNI SAQLASh VAZIRLIGI
|
__________________________________________-son TMEKning __________
|
(Qoraqalpog‘iston Respublikasi, viloyat) bosh, tuman (shahar), tumanlararo yoki ixtisoslashtirilgan
|
_____-son TIBBIY KO‘RIKDAN O‘TKAZISh
DALOLATNOMASIDAN KO‘ChIRMA
|
A QISMI
|
|
|
|
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkaziluvchining kasbiy mehnat layoqati yo‘qotilganligi darajasini va qo‘shimcha yordam turlariga muhtojligini aniqlash to‘g‘risida (korxonaga yuboriladi)
|
_________________________________________________________________
|
(xodimni TMEKga yuborgan korxonaning manzili va nomi)
|
F.I.O. ___________________________________________________________
|
Manzili __________________________________________________________
|
Tug‘ilgan yili ____________
|
kasbi __________________________________
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish: ___________________________________________
|
|
|
(dastlabki, takroriy (yoziladi)
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish sanasi 201___ yil “___” ________________
|
Jarohatlanish, kasallanish sanasi 201___ yil “___” ______________
|
Jarohat oqibati ___________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
----------------------------------------------------------------------------------------
|
qirqish chizig‘i
|
O‘ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG‘LIQNI SAQLASh VAZIRLIGI
|
__________________________________________-son TMEKning __________
|
(Qoraqalpog‘iston Respublikasi, viloyat) bosh, tuman (shahar), tumanlararo yoki ixtisoslashtirilgan
|
_____-son TIBBIY KO‘RIKDAN O‘TKAZISh
DALOLATNOMASIDAN KO‘ChIRMA
|
B QISMI
|
|
|
|
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkaziluvchining kasbiy mehnat layoqati yo‘qotilganligi darajasini va qo‘shimcha yordam turlariga muhtojligini aniqlash to‘g‘risida (tibbiy ko‘rikdan o‘tkazilganga beriladi)
|
F.I.O. ____________________________________________________________
|
Tug‘ilgan yili _____________
|
kasbi __________________________________
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish: ___________________________________________
|
|
|
(dastlabki, takroriy (yoziladi)
|
Tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish sanasi 201___ yil “___” ________________
|
ORQA TOMONI
|
Nogironlik guruhi _______, kasbiy mehnat layoqati yo‘qotilganligi darajasi foizda _____%, ___________________________________________
|
|
|
(yoziladi)
|
Kasbiy mehnat layoqati yo‘qotilganligi darajasini aniqlash muddati 201__ yil “____” ______________gacha
|
Navbatdagi tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish sanasi 201_ yil “___” __________
|
Yordamning qo‘shimcha turlariga muhtojlik ______________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
Asos: TMEK ning ______-son tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish dalolatnomasi
|
Ma’lumotnoma berilgan sana: 201__ yil “____” ____________________
|
M.O‘.
|
TMEK raisi ___________
|
__________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
Komissiya a’zolari: ___________
|
__________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
___________
|
__________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
___________
|
__________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
---------------------------------------------------------------------------------------
|
qirqish chizig‘i
|
Nogironlik guruhi _______, kasbiy mehnat layoqati yo‘qotilganligi darajasi foizda_____%, ____________________________________________
|
|
|
(yoziladi)
|
Kasbiy mehnat layoqati yo‘qotilganligi darajasini aniqlash muddati 201__ yil “____” ______________gacha
|
Navbatdagi tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish sanasi 201__ yil “___” _________
|
Yordamning qo‘shimcha turlariga muhtojlik ______________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
Asos: TMEK ning ______-son tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish dalolatnomasi
|
Ma’lumotnoma berilgan sana: 201__ yil “____” ____________________
|
M.O‘.
|
TMEK raisi ____________
|
________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
Komissiya a’zolari: ____________
|
________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
____________
|
________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|
|
|
____________
|
________________________
|
|
|
(imzo)
|
(F.I.O.)
|