Паспортная часть

- -

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
Кафедра фтизиопульмонологии
История болезни

Выполнила: студентка 6го курса

Преподаватель: доцент Сенчихин П.В.
Москва
2011
Паспортная часть
Фамилия Имя Отчество: XXX
Возраст: 56 лет
Пол: мужской
Место жительства: г. Москва
Место работы, должность: врач-невролог, филиал №5 ФГУ 3 ЦВКГ им. Вишневского Минобороны России
Дата поступления:16.06.2011г
Дата курации: 23.09.2011г
Контакт с больным туберкулезом не выявлен.
История заболевания:
Считает себя больным с марта 1997 года, когда отметил появление слабости, кашля, повышение температуры тела до субфебрильных значений. При обследовании установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ +». С 23.05.1997г по 10.11.1997г лечился в РПТД. На фоне химиотерапии клинически и рентгенологически отмечалась положительная динамика. В 1998г больной поступает в Российский НИИ фтизиопульмонологии с диагнозом: «Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ – (метод люминисцентной микроскопии) », где была выполнена пульмонэктомия левого легкого. В послеоперационном периоде проводилось лечение изониазидом, этамбутолом, рифампицином, канамицином. На рентгенограмме органов грудной клетки в послеоперационном периоде: слева интенсивное затемнение (пульмонэктомия), в правом легком – норма.
Флюорографическое обследование проходил ежегодно. До 2006г ежегодно с профилактической целью принимал противотуберкулезные препараты курсом по 3 месяца. С 2006 года до 2011 года препараты не принимал, чувствовал себя удовлетворительно. В мае 2011 года почувствовал ухудшение самочувствия. В июне 2011 года при очередном флюорографическом исследовании выявлены изменения в правом легком. Больной направлен на госпитализацию в УКБ фтизиопульмонологии для подбора и проведения адекватной специфической терапии. В стационаре проведено R- и КТ-исследование органов грудной клетки в динамике, фибробронхоскопия, общий анализ крови и мочи в динамике, микробиологическое исследование в динамике. Проведено специфическое лечение (изониазид, пиразинамид, левофлоксацин, микобутин) с положительным эффектом.


Жалобы:
При поступлении: на редкий кашель со скудной мокротой слизистого характера, слабость, потливость, плохой аппетит.
На момент курации: жалоб нет.


История жизни:
Родился в срок в 1954 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Образование высшее, специальность – врач-невролог.
Наследственность по туберкулезу не отягощена. До 2002года проживал в Республике Северная Осетия в селе Сунжа. С 2002года проживает в г.Москва. Живет один в съемной однокомнатной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В местах лишения свободы не пребывал. Курение с 1978 года по 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен. В армии не служил. Трудовой стаж в должности врача-невролога 30 лет.
Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с 1978 года, в стадии ремиссии.
В 1998г – пульмонэктомия слева по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого.


Заключение.
О туберкулезе могут свидетельствовать следующие данные: туберкулез левого легкого в анамнезе; прекращение профилактического приема противотуберкулезных препаратов; жалобы на слабость, субфебрилитет, кашель со скудной мокротой; изменения в единственном правом легком по данным последней флюорографии.