Surunkali yurak yetishmovchiligini davolashda dori vositalarini tanlash va qollashga klinik–farmakologik yondoshuv

BETA-ADRENOBLOKATORLAR (BAB)

YuSEni davolashda BABni qo‘llashning ratsional asosi bo‘lib SATni blokada qilish hisoblanadi, u dekompensatsiyali bemorlarda giperfaollik holatida bo‘ladi va ushbu bemorlarning yomon bashoratini (yuqori o‘lim holatlarini) aniqlab beradi. SAT faolligi YuSE og‘irligi oshib borishi bilan parallel tarzda progressiv kuchayib boradi, bunda, kasallikning II bosqichi yoki II FS dan boshlab katexolaminlarning negativ dezadaptiv hossalari ustun kela boshlaydi. Shunga bog‘liq holda BAB klinik ifodalangan II-IV FS YuSE mavjud bemorlarda eng maqsadga muvofiq bo‘ladi. Isbotlanganki, SAT giperfaollashishi ham to‘satdan o‘lim, ham dekompressiya kuchayishi bilan bog‘liq o‘lim xavfining ishonarli oshishiga sabab bo‘ladi. Shuning uchun ham YuSEga chalingan bemorlarni davolashda BAB qo‘llanilishining asosiy g‘oyasi – bashoratni yaxshilash va o‘limni kamaytirish.
Hozirgi kunda BAB YuSE kuchayishiga javobgar boshqa neyrogormonal tizimlar – RAAT, endotelinli tizim va sitokinlar tizimiga to‘suvi ta’sir qilishi ham isbotlangan. Shunday qilib, YuSEni davolashda BAB – bu nafaqat katexolaminlarning β-adrenergik retseptorlarga ta’sirini to‘xtatadigan vosita (bu juda muhim bo‘lsa ham), balki AAFI samaralarini lpitmal to‘ldiradigan kompleks neyrogormonal modulyatorlardir.
SAT giperfaollashishining negativ oqibatlari β1-retseptorlarning haddan tashqari kuchayishi natijasida maksimal namoyon bo‘ladi, shuning uchun ham YuSE bilan xastalangan bemorlarni davolashda β1-selektiv BABni qo‘llash to‘la asoslangan va samarali. Qo‘shimcha hossalariga ega BABni, masalan β1-, β2-, α1-blokatori karvedilolni yoki yuqori selektiv BAB – bir vaqtning o‘zida endotelial hujayralarda azot oksidi sintezini orttiradigan nebivololni qo‘llash qo‘shimcha vazodilatsiyalovchi hossalari hisobiga samarali bo‘lishi mumkin degan taxminlar bor.

YuSEda BABning ijobiy hossalariga quyidagilar taalluqli:

• 
  kardiomiotsitlarning disfunksiyasini, ham nekroz, ham apotoz yo‘li bilan nobud bo‘lishini kamaytirish;
  
• 
  gibernirlangan (“uyqudagi”) kardiomiotsitlar sonini kamaytirish;
  
• 
  uzoq vaqt qo‘llanilganda qisqarayotgan miokard zonalari oshishi hisobiga gemodinamika ko‘rsatkichlarini yaxshilash;
  
• 
  YuSE bor bemorlarda keskin kamaygan β-adrenoretseptorlarning zichligini va affinligini oshirish;
  
• 
  miokard gipertrofiyasini kamaytirish;
  
• 
  yurak qisqarishlar tezligi (YuQT)ni pasaytirish, bu YuSEli mavjud bemorlarda BAB muvaffaqiyatli qo‘llanilishining “ko‘zgusi” hisoblanadi. YuQTning dastlabki qiymatlardan minimum 15% ga kamayishi YuSE bor bemorlarni BAB bilan davolashning to‘g‘riligini tavsiflaydi;
  
• 
  tinch holatda va aynan jismoniy faollikda miokard ishemiyasi darajasini kamaytirish;
  
• 
  qorinchali aritmiyalarning tezligini biroz kamaytirish;
  
• 
  antifibrillyar ta’sir ko‘rsatish, bu to‘satdan o‘lim xavfini pasaytiradi.
  

Bashoratni yaxshilash bilan bir qatorda, BAB yurakning remodellanish darajasini kamaytiradi, ya’ni dekompensatsiya kuchayishini sekinlashtirishga va gospitalizatsiya sonini kamaytirishga imkon beradigan kardioprotektiv ta’sir ko‘rsatadi.
YuSEni davolashga qaratilgan asosiy preparatlar qatoriga qo‘shish uchun ko‘p yillar davomida to‘sqinlik qilgan BABning negativ hossasi bo‘lib uning salbiy inotrop samarasi hisoblandi, ko‘pchilik kardiologlar va terapevtlar fikriga ko‘ra, u YuSE ko‘rinishlarini chuqurlashishini kuchaytirish qobiliyatiga ega edi. Hozirgi vaqtda YuSEli bemorlarning markaziy gemodinamikasiga BABning ta’siri ikki bosqichli ekanligi isbotlangan. Haqiqatdan ham, ushbu preparatlar bilan davolashning birinchi 2 haftasida yurak chiqarishi pasayishi mumkin (bevosita qisqaruvchanlik kamayishi hisobiga, ham YuQT pasayishi hisobiga), YuSEning klinik ko‘rinishlari esa biroz oshishi mumkin. Lekin, keyin, taxikardiya va miokard tomonidan kislorodni iste’mol qilish kamayishi natijasida gibernirlangan kardiomiotsitlar o‘zlarining qisqaruvchanligini tiklashadi va yurak chiqarishi o‘sib boradi. Bunda ba’zilari (masalan, karvedilol) uzoq vaqt qo‘llanilganda nominal musbat inotropli agentlarga (jumladan, yurak glikozidlari) qaraganda ChFning ancha yuqori o‘sishiga erishish imkonini beradi.
Hozirgi vaqtga kelib, o‘z ichiga ChQ ChF <40% past bo‘lgan 20 mingdan ortiq bemorlarni olgan 30 dan ko‘p plasebo-nazoratlangan tadqiqotlar yakunlangan, ularda BAB dekompensatsiyali bemorlarda o‘lim holatlarini 29% ga kamaytirish qobiliyati borligini ko‘rsatgan (bu hatto AAFI qo‘llanilganga qaraganda ko‘p).
Tadqiqotlar natijalari:
CIBIS–II – β1selektiv BAB bisoprolol bilan (II–IV FS YuSEga ega 2600 dan ko‘p bemorlar), o‘lim xavfini 34% ga kamaytirishi ko‘rsatilgan.
MERIT–HF – chiqarilishi sekin bo‘lgan β1selektiv BAB metoprolola suksinat bilan (II–IV FS YuSEga ega deyarli 4 ming bemorlar), o‘lim xafining xuddi shunday 34% ga kamayishini namoyish qilgan.
COPERNICUS – noselektiv β1- va β2-, shuningdek α1-blokator karvedilol bilan (dastlabkt ChF <25% bo‘lgan YuSE bor 2200 dan ortiq bemorlar), o‘lim xavfini 35% ga kamaytirish imkonini ko‘rsatgan.
Karvedilol bilan AQShda o‘tkazilgan 4 ta bayonnomalar meta-tahlili (USCP), o‘z ichiga II–IV FS YuSE mavjud 1 mingdan ortiq bemorlarni olgan va o‘lim xavfini 65% ga kamayishini ko‘rsatib bergan.
Tomirlar endoteliysida azotoksidi sinteziga qo‘shimcha ta’sir ko‘rsatadigan yuqori selektiv BAB nebivalol bilan olib borilgan SENIORS tadqiqotlari (70 yoshdan katta YuSE bilan xastalangan 2100 tadan ortiq bemorlar) o‘limlar yig‘indisining va yurak- tomir gospitalizatsiyasining (tadqiqotning birinchi nuqtasi) 14% ga va umumiy o‘lim holatlarini 12% ga juz’iy kamayishini ishonarli namoyish qilgan. Preparat shuningdek 65 yoshdan katta insonlarning gospitalizatsiya va o‘lim xavfini ham pasaytiradi.
Shunday qilib, eng muvaffaqiyatli 4 ta bayonnomalar (CIBIS – II, MERIT – HF, COPERNICUS i SENIORS), 4 ta har xil (retseptorlar turlariga ta’siri va vazodilatatsiya imkoniyatlari bo‘yicha) BAB YuSE mavjud bemorlarda o‘lim xavfini deyarli bir xil kamaytirishini ko‘rsatib berdi. Bundan tashqari, bisoprolol va sekin chiqariladigan metoprolol suksinat, va karvedilol, va nebivalol ham to‘satdan o‘lim xavfini, ham YuSE kuchayishi bilan bog‘liq hlim xavfini kamaytirdi, shuningdek gospitalizatsiya tezligini ham pasaytirdi.
Bugungi kunda BAB AAFI (yoki ARNI) bilan bir qatorda yurakning sistolik funksiyasi past bo‘lgan YuSE mavjud bemorlarni davolashda asosiy vositalar hisoblanadi. AAFIning ijobiy samaralarini to‘ldirgan holda BAB ChQ remodellanishiga va ChQ ChFga ancha ifodalangan ta’sir ko‘rsatadi. BAB shuningdek antiishemik samaraga ham ega, to‘satdan o‘lim xavfini kamaytirishda ancha samarali, va ularni qo‘llash turli saabli YuSE mavjud bemorlarning o‘lim holatlari tezda pasayishiga olib keladi. Ularning kasallik kuchayishini sekinlashtirish, gospitalizatsiya sonini kamaytirish va dekompensatsiyalangan bemorlar bashoratini yaxshilash qobiliyati shubha tug‘dirmaydi. BAB bilan amalga oshirilgan asosiy tadqiqotlar ChFpYuE bor bemorlarda o‘tkazilgan bo‘lsa ham,
YuSE bashoratiga va qo‘zish xavfiga bo‘lgan ijobiy ta’siri ChFoYuEga ega bemorlarda ham kuzatilishiga asos bor.
BAB guruhi dori preparatlari qarshi ko‘rsatmalar bo‘lmasa (ushbu guruh preparatlariga odatiy bo‘lgan) NYHA bo‘yicha II-IV FS YuSE bor bemorlarning barchasida qo‘llanilishi kerak. Bu juda ham muhim nizom, oxirgi yillarda postulat sifatida qaraladi. O‘lim va qayta gospitalizatsiya xavflarini kamaytirish uchun BAB AAFI (ARA) va AMKR bilan birga ChFpYuE (ChQ ChF <40 %) II-IV FS YuSE mavjud hamma bemorlarda qo‘llaniladi.
YuQT va ChQG ifodalanganligini kamaytirish maqsadida BAB ChFoYuE va ChFsYuEli hamma bemorlarga tayinlanadi. Karvedilol, YuQTni pasaytirishdan tashqari, ChFsYuEga ega bemorlarda ChQ relaksatsiyasi ko‘rsatkichlariga ijobiy ta’sir etadi. SENIORS tadqiqotlarini qo‘shimcha tarzda tahlil qilish nebivalolning ChFoYuE mavjud bemorlarda gospitalizatsiya va o‘lim xavfini kamaytirish qobiliyati borlgini namoyish etdi.
YuSEda BAB bilan davolash ehtiyotkorlik ila, terapevtik dozaning 1/8 qismi bilan boshlanishi lozim, u 4-jadvalda boshlang‘ich tarzda berilgan.