Surunkali yurak yetishmovchiligini davolashda dori vositalarini tanlash va qollashga klinik–farmakologik yondoshuv

Jadval 3. YuSEni davolash uchun ARA dozirovkasi (mg × qabul qilish karrasi).

Preparat	Boshlang‘ich doza	Terapevtik doza	Maksimal doza
Kandesartan	4–8 mg/kun	16 mg × 1 r/d	32 mg/kun
Valsartan	40 mg × 2 marta/kun	80 mg × 2 marta/kun	160 mg × 2 marta/kun
Lozartan	50 mg/kun	100 mg × 1 r/d	150 mg/kun

AAFI ni ko‘tarolmaslikda YuSE sababli o‘lim va gospitalizatsiya xavfi kombinatsiyasini kamaytirish uchun ChQ ChF <40 % li I-IV FS YuSE mavjud bemorlarda ARA maksimal ko‘taraoladigan dozada qo‘llaniladi. ChFsYuE va ChFoYuE bor bemorlarda ARA bashoratni yaxshilash qobiliyatini isbotlab bera olmadi. ChFsYuE va ChFoYuE aniqlangan bemorlarda kandesartan qo‘llanilishi gospitalizatsiya tezligini pasaytirishi mumkin, AAFI ni ko‘tarolmaslik holatlarida esa bunday bemorlarda kandersartan tanlov preparati hisoblanadi.

Nojo‘ya samarasi

Ortostatik gipotenziya, dispepsik hodisalar, bosh og‘riqlari, bosh aylanishlar, neytropeniya, giperkaliemiya, qon zardobida kreatinin miqdori oshishi. Preparatlar juda ham kam holatlarda yo‘tal, allergik reaksiyalarni, angionevrotik shishni, eshak yemi, chaqiradi.

Qarshi ko‘rsatmalar

Preparatning har qanday komponentiga nisbatan kuchli seuvchanlik; buypak arteriyalarining ikki tomonlama stenozi; homiladorlik, homiladorlikni rejalashtirish; laktatsiya davri; 18 yoshgacha bo‘lgan yosh; jigar funksiyalarining og‘ir buzilishi (Chayld-Pyu shkalasi bo‘yicha 9 ball), billiar sirroz va xolestaz; buyraklar funksiyalarining og‘ir buzilishlari.

Dorilar bilan o‘zaro ta’siri

Monoterapiyaga solishtirganda, RAATga ta’sir qiladigan boshqa vositalar bilan birga ARA qo‘llanilishi arterial gipotenziya, giperkaliemiya rivojlanishining uchrash tezligi balandligi va buyraklar funksiyalari o‘zgarishlari bilan assotsiatsiya qiladi.
ARAni YaQNV (shu jumladan sOG-2 selektiv ingibitorlari) bilan bir vaqtda qo‘llashda uning antigipertenziv ta’siri kamayishi kuzatilishi mumkin. ARAni YaQNV bilan birga qo‘llaganda buyraklar funksiyalari yomonlashishi va qon zardobida kaliy miqdori oshishi mumkin.
ARA rifampitsin, siklosporin, ritonavir bilan birga ishlatilganda ushbu preparatlarning tizimli ekspozitsiyasi ortishi mumkin. Litiy preparatlari ARA ingibitorlari bilan bir vaqtda qo‘llanilishida qon zardobida litiy miqdorining qaytar oshishi va shunga bog‘liq holda toksik ko‘rinishlar kuchayishi qayd qilingan.
Bir vaqtning o‘zida kaliy saqlovchi diuretiklar (shu jumladan, spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid)ni, kaliy preparatlarini yoki kaliy saqlovchi tuzlarni, shuningdek kaliy miqdorini oshiradigan boshqa preparatlar (masalan, geparin)ni
qo‘llash qon zardobida kaliy miqdori, va YuE bor bemorlarda qon zardobida kreatinin miqdori oshishiga olib keladi.
Rasm 4. Renin-angiotenzin tizim blokatorlarini tayinlash algoritmi.

NEPRILIN/ANGIOTENZIN RETSEPTORLARI INGIBITORLARI (ARNI)

ARNI – ham RAAT faolligiga, ham natriyuretik peptidlar tizimi faolligiga bir vaqtning o‘zida ta’sir etadigan terapevtik agentlarning bir sinfi. Neyrogormonal modulyatorlarning ushbu sinfini qo‘llashning asosiy maqsadi YuSE sababli buzilgan neyrogormonal tizimlarning fiziologik muvozanatini tiklashdan iborat. Bir tomondan, haddan tashqari vazokonstriksiya, suyuqlik ushlanib qolinishi, aldosteron faollashishi va a’zolar proliferatsiyasi hamda to‘qimalarning remodellanishini to‘sishga imkon beradigan RAAT blokadasidan foydalaniladi (AAFI yoki ARAga o‘xshash). Boshqa tmoondan, neprilizin fermenti blokadasi hisobiga natriyuretik peptidlarning antiproliferativ, diuretik va vazodilatatsiyalovchi samaralari faollashtiriladi. Hozirgi kunda ARNI yagona vakili bo‘lib sakubitril/valsartan hisoblanadi, o‘z ichiga ARA valsartan va neprilizin ingibitori sakubitrilni (LCZ 696, ili Yuperio) olgan yagona molekula usti kompleksi, u bir vaqtning o‘zida neyrogormonal muvozanatni ikkitalik me’yorlashtirishni ta’minlab beradi.
Hozirgi kunga kelib bu preparat bilan ikkita yirik randomizirlangan tadqiqotlar (PARADIGM-HF, PIONEER-HF) amalga oshirilgan. PARADIGM-HF tadqiqotlarida AAFI enalapril bilan taqqoslagan holda, ChQ ChF ≤40% past bo‘lgan (tadqiqotlar davomida ≤35% gacha korreksiya bajarildi), natriyuretik peptidlar (NUP)ning baland konsentratsiyalariga va bir yil davomida YuE sababli gospitalizatsiyaga ega bo‘lgan simptomatik YuE (II-IV FS) mavjud ambulator bemorlarning kasallanishi va o‘lim holatlariga sakubitril/valsartanning uzoq muddatli ta’sirini baholash olib borildi. Tadqiqotlarga qo‘shining muhim mezoni
bo‘lib kirish davri hisoblandi, unda bemorlarning tekshirilayotgan preparatlarning zaruriy dozalarini (enalapril 10 mg 2 marta/kun, sakubitril/valsartan 200 mg 2 marta/kun) ko‘tarolishlik qobiliyati tekshirildi. Tadqiqotlar muddatidan oldin to‘xtatildi (kuzatuvning o‘rtacha davomiyligi – 27 oy), va enalapril (10 mg dan 2 marta/kun) qabul qilganlarga solishtirganda sakubitril/valsartandan (97/103 mg 2 marta/kun) foydalanganlar guruhida yurak-tomir sababli o‘lim xavfi/YuE sababli gospitalizatsiya 20% ni tashkil qildi, bu ushbu guruh preparatlarini ChQ ChF past bo‘lgan YuE bilan kasallangan bemorlarni davolashning zamonaviy tavsiyanomalariga qo‘shish imkonini berdi.
PIONEER-HF tadqiqotlariga YuSE o‘tkir dekompensatsiyasi sababli gospitalizatsiya qilingan 881 ta bemorlar qo‘shilgan. Bemorlar ikkita: sakubutril/valsartan va enalapril guruhlarga randimizirlangan. Terapiya gemodinamik barqaror bemorlarga tayinlangan. Sakubitril/valsartanning boshlang‘ich dozasi (24 mg sakubitril yoki 26 mg valsartan yoki mahkamlangan doza bilan uyg‘unlashgan 51 mg valsartan bilan 49 mg sakubitril) yoki enalapril (2,5 mg yoki 5 mg) peroral kuniga 2 marta. Bemorlarda sakubitril/valsartan dozasi maqsadli 200 mg kuniga 2 marta darajagacha titrlandi, taqqoslash guruhida enalapril
10 mg kuniga 2 martagacha titrlandi. PIONEER-HF tadqiqotlarida namoyish qilindiki, sakubitril/valsartan bilan terapiya YuSE dekompensatsiyasi bilan bog‘liq gospitalizatsiyalar vaqtida, gemodinamika barqarorlashtirilgandan so‘ng xavfsiz boshlanishi mumkin, uning qo‘llanilishi esa qon aylanish yetishmasligi va ChQ ChF pasaygan bemorlarda YuSE dekompensatsiyasi bilan bog‘liq yurak-tomir o‘limi va gospitalizatsiya tezligini pasaytiradi.
Qo‘lga kiritilgan natijalar, AAFI, betaadrenoblokatorlar va AMKR bilan optimal terapiyaga qaramasdan, YuE sababli gospitalizatsiya va o‘lim xavfini kamaytirish uchun ChQ ChF past bo‘lgan va YuE simptomlari bor ambulator bemorlarda AAFI o‘rniga sakubitril/valsartanni qo‘llashni tavsiya qilishga imkon beradi.
Barqaror YuSEda sakubitril/valsartanning 49/51 mg dan kuniga 2 marta boshlang‘ich dozasi, 97/103 mg dan kuniga 2 marta maqsadli dozasi tavsiya etiladi.
YuSE dekompensatsiyasi vaqtida gemodinamika barqarorlashtirilgandan so‘ng, shuningdek oldin AAFI terapiyasi olmagan yoki uni past dozalarda olgan bemorlarda terapiya o‘tkazilganda sakubitril/valsartanning boshlang‘ich dozasi 24/26 mg dan kuniga 2 marta bo‘lishi kerak. Sakubitril/valsartanga o‘tkazish AAFI ning oxirgi dozasi qabul qilingandan keyin 36 soat o‘tib amalga oshiriladi. Davolash boshida gipotoniya rivojlanish xavfini hisobga olish kerak, asosan 75 yoshdan katta keksa bemorlarda.