Болалар жарроҳлигининг ривожланиш тарихи. Замонавий текшириш усуллари. Болалар жарроҳлигида деантология. Қорин бўшлиғида ўткир жараёнлар (аппендицит, перитонит, орттирилган ичак тутилишлари). Болаларда диафрагмал чурралар

Қорин орти соҳалари аъзолари шикастланиши
Қорин бўшлиғи ва ретроперитониал аъзоларининг шикастлари ичида, буйрак шикасти тез-тез (33%) учраб туради. Бу мактаб ёшидаги (10-15 ёш) ўғил болаларда кўпроқ кузатилади. Болаларда буйрак шикастига мойиллик қилувчи анатомик хусусиятлар мавжуд: буйрак нисбатан кам ҳаракатчан; ичи сийдикка тўлалиги ва кўп қон билан таъминланган; атрофидаги қовурға ва умуртқаларнинг яқин жойлашганлиги; буйрак ўлчамларининг нисбатан катталиги; паренхимасининг нозиклиги ва жомни буйрак ичида бўлиши; паранефрал ёғ тўқимасини ва мушакларни яхши ривожланмаганлиги. Шикастланиш механизми: тепадан йиқилганда бел соҳаси шикасти натижасида ёки шу соҳага қўл ёки оёқ билан урганда, шу соҳани эзганда буйрак шикастланади. Буйрак йиртилиши қовурға билан бел умуртқасининг кўндаланг ўсимтаси орасида қисилиб гидростатик босимни кескин ўзгариши натижасида бўлади.
Тасниф. Буйрак шикастлари очиқ ва ёпиқ ҳамда ёлғиз ўзини (изолированный) ва бошқа аъзолар билан биргаликда (комбинированный) бўлиши мумкин.
Болаларда асосан ёпиқ шикастлар учрайди (58-а,б,в,г-расм) амалиёт учун энг қулай Кюстер таснифи А.Я.Пытель модификацияси билан. Шу таснифга асосан буйрак шикастининг 6 гуруҳи тафовут этилади:
1) Буйракни лат ейиши;
2) Буйракни юзаки – пўстлоқ (корковый) қаватининг ва буйрак фиброз капсуласининг йиртилиши;
3) Буйрак паренхемасининг юзаки йиртилиши ва фиброз капсуласининг соғ қолиши (подкапсульная гематома);
4) Буйракни тотал йиртилиши (фиброз капсула жом ва косачалар билан бирга (шикастланиши);
5) Буйракнинг мажақланиши;
6) Буйракнинг қон томирларидан узилиши.
Буйрак шикастининг клиник манзараси ҳар хил бўлади ва кўп омилларга боғлиқ. Бу омиллар: шикастни тури ва оғирлиги, шокнинг даражаси, кетган қон миқдори, шикастдан кейин ўтган вақт ва бошқа аъзоларнинг ҳам шикастланишини борлиги ва ҳ.к.
Буйракнинг оғир шикастларида (мажақланиш, қон томирдан узилиши) ва қорин бўшлиғи аъзоларининг жароҳати билан биргаликда келганда шок ва ички қон кетиши сабабли беморнинг умумий аҳволи оғир бўлади.
Буйрак шикастлари: а) юзаки шикаст; б) капсула ости гематомаси; в) буйракнинг тотал йиртилиши; г) буйракни мажаљланиши; д) буйракни қон томирларидан ва уретерадан узилиши.
Қолган буйрак шикастларида боланинг умумий аҳволи кўпинча ўрта оғирликда деб баҳоланади. Буйрак ёпиқ шикастининг ҳар бир тури ўзига хос клиник манзарага эга. Лекин шикастларнинг ҳамма турлари учун умумий бўлган учта симптом бор. Булар, оғриқ гематурия ва бел сохасида шишнинг бўлиши.
Оғриқ кўпинча тумтоқ бўлади. Бола қориннинг шикастланган томонида ёки бел соҳасида оғриққа шикоят қилади. Кичик ёшдаги болалар оғриқни аниқ жойини кўрсата олмайди, уларга қориннинг ҳамма соҳаси оғригандай туюлади. Буйракдан оқаётган қон жомга тушиб, сийдик найини қон лахтаси бутунлай бекитиб қўйса, жуда қаттиқ оғриқ (буйрак санчиғи) вужудга келади.
Турли даражадаги гематурия буйрак шикастининг доимий ва энг аниқ белгиларидан биридир. Бу гематурия буйракдан профуз қон оқиш сифатида ёки микроскопик гематурия сифатида давом этиши мумкин. Гематуриянинг қай даражада эканлиги буйрак шикастининг оғир ёки енгиллигини аниқ кўрсатавермайди. Масалан, буйрак қон томирлари узилганда, мажақланганда гематурия умуман бўлмаслиги ҳам мумкин.
Гематурия 1-2 кундан 20 кунгача давом этиши мумкин. Баъзи беморларда шикастдан кейин 10-18 кунлар ичида гематурия қайталаши ҳам мумкин. Бунинг сабаби буйрак ичидаги тромбларни парчаланиб эриб кетиши. Шуни эътиборга олиб буйрак шикасти билан оғриган беморлар 3 ҳафтагача ётоқ режимда бўлиши шарт.
Бел соҳасидаги шиш гематома ёки урогематома ҳисобига пайдо бўлади. Бироқ шикастнинг дастлабки соатларида бел соҳаси контурларининг силлиқлиги кўрилади. Чунки бунда ҳимоя реакцияси сифатида мушаклар таранглашади. Одатда, шикастдан кейин 1-2 кун ўтгач, оғриқ ва мушак таранглашуви сусайгандан кейин, гематоманинг пастки чегарасини аниқ пайпасласа бўлади.
Шикастланган боланинг ранги-қути ўчган бўлади, кўпинча унинг юзи ва танаси совуқ тер билан қопланиб туради. Пульси тез-тез ва кучсиз бўлади. Артериал босим пасайиб кетган, нафас олиши эса тезлашган, юзаки бўлади. Шикастдан кейин бир оз вақт ўтгач, кўнгил айниши ва қайт қилиши мумкин. Қорин бир оз дам бўлиб, буйрак шикастланган томони ўртача таранглашиб туради. Катта урогематомада перитонизм белгилари ҳам намоён бўлади. Буйрак очиқ жароҳатланганда бел соҳасида жароҳат бўлади,гематурия, паранефрал ёғ клетчаткада гематома кўрилади ва жароҳатдан сийдик чиқиб туради.
Диагностикаси. Буйрак шикастида айни вақтда қорин бўшлиғи ва чаноқдаги бошқа органлар ҳам шикастланиши мумкин. Шунга кўра бошқа органлар ҳам шикастланганми-йўқми текшириб аниқлаш лозим. Бунда анамнез катта роль ўйнайди. Яъни шикастни қандай шароитларда ва қандай ҳолда (механизм травмы) рўй берганлигини аниқлаш керак, шунингдек шикастланган болани ва айниқса шикастланган соҳаларни эътибор билан синчиклаб текшириш зарур. Бел соҳасидаги терида тирналган жойлар бўлса, ёки қон қуйилганлиги билиниб турса, буйрак шикастланган деб тахмин килиш керак.
Буйрак соҳасида оғриқ бўлса, гематурия ва мушакларнинг таранлиги кўрилса, буйракнинг ёпиқ шикастланганлигига шубҳа бўлмайди.
Буйрак лат еганда, боланинг умумий аҳволи қониқарли бўлиб, унда микрогематурия, буйрак соҳасида салгина оғриқ ва пальпацияда нохуш сезги бўлади, мушаклар таранглиги ҳамда бел соҳасида шиш аниқланмайди. Буйракнинг субкапсуляр шикастида буйрак соҳасида оғриқ қаттиқ бўлади. Белнинг тегишли қисмида мушаклар таранглашиб туради, макрогематурия кўрилади. Баъзан буйрак санчиғи, тез ўтиб кетадиган шок ёки коллаптоид ҳолат бўлиши мумкин.
Буйракнинг тотал йиртилишида бола шок ҳолатида ётади, буйрак соҳаси қаттиқ оғриб,қорин олд девор мушаклари таранг-лашиб туради, бел соҳасидаги шиш катталашиб боради, профуз гематурия бўлади.
Буйрак мажақлаган, узилиб кетган бўлса, бола оғир шок ҳолатида ётади ва паранефрал бўшлиқда жуда тез орада катта гематома вужудга келади, макрогематурия бўлмайди. Шикастнинг дастлабки соатларида тана ҳарорати кўтарилмайди. 12 соатлардан кейин, аста-секин, сийдик инфильтрацияси ҳисобига паранефрит ривожланади, сўнгра эса, тўғри даволанмаса, ретроперитониал флегмона ва уросепсис ривожланиши мумкин. Бу ҳолларда тана ҳарорати кўтарилади, лейкоцитоз пайдо бўлади, анемизация белгилари кўрилади.
Диагнозни аниқлаш учун қўшимча текшириш усуллари ҳам қўлланилади. Булар: УТТ, умумий ва экскретор урография, махсус кўрсатмалар бўлса хромоцистоскопия, ретроград уретеропиелография, буйрак ангиографияси, радиоизотоп текшириш усуллари.
Рентген текшириш қорин бўшлиғини умумий суратини олишдан бошланади. Бунда, агар катта урогематома бўлса, ичаклар тескари томонга сурилганлиги, умуртқа поғонаси шикастланган томонга қийшайганлиги ва бел мушакларининг контури йўқлиги кўринади. Энг муҳим текшириш усулларидан бири-инфузион урография. Бироқ текширишдан олдин беморда сийдик ажралиши борлигига ва унинг қон босими 70мм симоб устунидан кам эмаслигини ишонч ҳосил қилиш керак. Акс ҳолда буйраклар рентген сурати чиқмайди.
Инфузион урограммаларда буйрак шикастининг қуйидаги рентгенологик белгилари кўринади: 1) буйрак лат еганда ва юзаки жароҳатланганда жом ва косачалар нормал бўлиб, буйрак контрастланиш интенсивлиги паст бўлади; 2) буйрак тотал йиртилганда контраст модда жомдан чиқиб, паренхима ва паранефрал клетчаткада тўпланганлиги кўринади; 3) буйрак тотал йиртилганда, косача ёки жом қон лахтаси билан тўлиб қолса, унга контраст модда кирмайди ва кўринмайди (травматик ампутация бўлгандек); 4) буйрак мажақланганда ёки қон томир-дан узилганда унинг фаолияти умуман кўринмайди.
Буйрак умуман кўринмаганда ретроград уретеропиелография қилиш керак. Агар буйрак қон томирлари тромбозига шубҳа бўлса, унда ангиография қилинади.
Радиоизотоп сканерлаш ёрдамида буйракни қайсиси ва қаерда шикастланганлигини аниқлаш мумкин.
Давоси. Буйрак шикастини гумон қилинган беморлар, албатта, шифохонага ётқизилади, чунки шикастдан кейин нима бўлишини олдиндан айтиш қийин. Буйрак лат ейишида ва юзаки йиртилишида даво консерватив усулда ўтказилади.
Ётоқ режим 3 ҳафтагача, гемостатик дорилар ва антибиотиклар буюрилади. Буйрак тотал йиртилганда, мажақланганда ва қон томиридан узилганда операция олди тайёргарликдан (шокдан чиқариш, йўқотилган қонни тиклаш, гомеостазни нормаллаштириш ва ҳ.к.) кейин жарроҳлик йўли билан даволанади.
Болаларда доимо аъзони сақловчи операциялар (йиртилган жойни тикиш, буйрак қутбини резекцияси) қилишга интилиш керак.
Агар буйрак мажақланган ёки қон томиридан узилган, ёки гидронефроз туфайли фаолиятини йўқотиб йиртилган бўлсагина, нефруретер эктомия операцияси қилинади.
Агар буйрак билан бир қаторда қорин бўшлиғи аъзоларининг ҳам шикастига гумон бўлса-лапаротомия операцияси ўтказилади.
Асоратлар шикастлангандан кейинги яқин ва узоқ муддатларда хилма-хил бўлиши мумкин. Консерватив даволангандан кейинги яқин муддатдаги асорат бу буйрак ва унинг атрофидаги тўқимани йирингли яллиғланишдир.
Узоқ муддатдаги (бир неча ойдан то бир неча йилгача) асоратлар: гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, буйракни иккиламчи буришиши, тошлар ҳосил бўлиши.
Гипертензиянинг сабаби: буйракда қон айланишининг бузилиши ва паренхеманинг склерозланишидир. Бу асоратнинг профилактикаси шикастдан кейинги урогематомани, имкони борича барвақт йўқотиш. Гидронефрознинг сабаби: паранефрал клетчаткадаги чандиқли жараён, сийдик найини ҳам ўз ичига олиши. Тош ҳосил бўлишига уростаз, яллиғланиш жараёни сабаб бўлиши мумкин.