Внутрикостное введение гепарина в комплексе мер профилактики и лечения пародонтоза

ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У СТОМАТОЛОГИ­ЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Септический шок относится к числу наиболее тяжелых проявлений острых гнойных хирургических заболеваний и сопровождается исключи­тельно высокой летальностью.

Учитывая актуальность этого вопроса, мы сочли целесообразным сообщить о результатах собственных исследований по профилактике септического шока у стоматологических больных.
Материал и методика. За период с 1970 по 1979 гг. в клинике хирур­гической стоматологии ВГМИ находилось на лечении 246 больных с тя­желым и крайне тяжелым течением острых воспалительных процессов лица и шеи, у 17 из которых был установлен септический шок.
Клинически септический шок характеризовался гипертермией, тахи­кардией, тенденцией или уже развившейся гипотензией, тахи- и -диспное, расстройствами сознания. В большинстве случаев при развившемся септическом шоке диагностика не представляет затруднений.
В то же время лечение зачастую оказывается неэффективным в связи с глубокими функциональными и морфологическими нарушениями со стороны жизнеобеспечивающих систем организма.
Все это предопределяет целесообразность и необходимость поисков путей профилактики септического шока. При этом следует учитывать внезапность и исключительную быстроту развития и нарастания симп­томов септического шока, что сводит к минимуму время для реализа­ции профилактических мероприятий.
По нашим данным, септический шок чаще развивается у больных с разлитыми воспалительными процессами-флегмонами, распростра­няющимися одновременно на область лица, дно полости рта, шею; медиастинитами. Не исключается возникновение септического шока при относительно ограниченных процессах-остром паротите, остеомиелите, флегмоне языка, что наблюдалось у 4 больных. Септический шок пре­обладал у лиц мужского пола, среднего возраста.
Развитию септического шока предшествуют изменения в клиниче­ской картине, показателях гемодинамики и метаболизма, которые ха­рактеризуются определенной направленностью и последовательностью развития симптомов в виде двух, основных вариантов.
В 1-ю группу были включены больные с небольшой продолжитель­ностью заболевания, ограниченными локальными проявлениями и бур­ной общей реакцией организма, выражающейся в виде гипертермии, та­хикардии, тахипное, тенденции к повышению артериального давления. Сознание не нарушается, изредка отмечается умеренное возбуждение. Со стороны гемодинамических показателей установлен нормальный или незначительно повышенный уровень объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема (МО), на фоне одновременного снижения ударного объема (УО) сердца, увеличения числа сердечных сокращений. Общее периферическое сопротивление (ОПС) остается на нормальном уровне или несколько снижается. Существенных нарушений метаболиче­ских процессов у данной группы больных не выявлено.
Не исключается и другой вариант клинического течения заболева­ния, предшествующего развитию септического шока (2-я группа больных). Длительность заболевания более значительная, в, воспали­тельный процесс вовлекается несколько клеточных пространств без тенденций к ограничению. Для гемодинамических нарушений наибо­лее характерно снижение объемных показателей гемодинамики, при­чем ОЦК оказывается сниженным преимущественно .за счет плаз­менного компонента. Метаболические изменения характеризуются дис-протеинемией, гиперферментемией, гиперкоагуляцией крови, лактаци-демией, метаболическим ацидозом, иногда и респираторным алкало­зом. У всех больных в той или иной степени имеются симптомы дыха­тельной недостаточности (тахипное), изменение цвета слизистых оболо­чек полости рта, вынужденное положение тела, снижение рО₂ и повышение рСО₂.
Таким образом, на вероятность возникновения септического шока в первую очередь указывают симптомы нарушений со стороны системы кровообращения и дыхания. Изменения метаболических процессов являются менее показательными, особенно на ранних стадиях развития воспалительного процесса.
Исходя из полученных данных, основное внимание в профилактике септического шока необходимо уделять выявлению и коррекции нару­шения гемодинамики и дыхательной недостаточности, прогрессирование которых усиливает явление гипоксии и ведет к глубоким метаболи­ческим нарушениям.
Корригирующая терапия может быть реализована в виде целенапра­вленной многокомпонентной, контролируемой инфузионной терапией после катетеризации центральных вен. У больных с угрожающим септи­ческим шоком операция без предшествующей специальной подготовки противопоказана. В Отдельных случаях, по жизненным показаниям, мо­жет быть наложена трахеостома, которая, однако, не всегда гаранти­рует устранение острой дыхательной недостаточности (ОДН). У данной категории больных ОДН может быть обусловлена не только гипоксической, но и циркуляторной и гемической гипоксией. В этой связи при ОДН своевременная коррекция нарушений центральной и периферической ге­модинамики является необходимым лечебным мероприятием. При ги­пердинамическом синдроме на фоне нормоволемии основной задачей является борьба с интоксикацией, обусловленной воздействием микро­бов, их токсинов, протеолитических ферментов и других биологических активных веществ, продуктов незавершенного метаболизма. Для дезин-токсикационной терапии в состав инфузионных средств наряду с плаз-мозаменителями направленного действия необходимо включать анти­биотики, ингибиторы протеолиза, глюкокортикоиды, спазмолитики, антикоагулянты, препараты, стимулирующие диурез. Коррекцию мета­болического ацидоза с помощью бикарбоната натрия проводили только при его декомпенсированном варианте. При установленной гиповоле-мии задачей трансфузионнрй терапии является восстановление дефици­та ОЦК. При уменьшении плазменного компонента ОЦК показаны ин-фузии плазмы, альбумина, протеина на фоне введения низкомолеку­лярных плазмозаменителей, растворов электролитов и глюкозы с инсулином. При снижении и эритроцитарного компонента ОЦК целе­сообразны трансфузии цельной донорской крови, а также плазмозаме­нителей, улучшающих реологические свойства крови. Необходимо вве­дение сердечных гликозидов, достаточно больших доз глюкокортикоидов, аскорбиновой кислоты, растворов глюкозы с инсулином и кокар-боксилазой.
Таким образом, наиболее информативным и достоверными призна­ками, позволяющими прогнозировать развитие септического шока, являются показатели гемодинамики. Наряду с определением частоты сердечных сокращений, величины артериального давления необходимо исследовать такие показатели, гемодинамики, как ОЦК, ОЦП, ОЦЭ, ударный, минутный объем сердца, общее периферическое сопротивле­ние. В этих целях может быть использована радиометрическая установ­ка отечественного производства (УР1-7), позволяющая получить экс­пресс- информацию о состоянии объемных показателей гемодинамики.