Внутрикостное введение гепарина в комплексе мер профилактики и лечения пародонтоза

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЦИДИВОВ ВЫ­ВОРОТОВ ВЕК ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ ЛИЦА

Рубцовый выворот век, как правило, развивается после глубоких ожогов лица. В литературе описаны способы хирургического лечения выворотов век методом поэтапной пластики с использованием расще­пленных свободных кожных трансплантатов. Эпикантусы в области внутреннего или наружного угла глазной щели устраняли путем переме­щения встречных треугольных лоскутов. При изучении отда­ленных результатов этих операций отмечается значительное число реци­дивов выворотов век.

Для их предупреждения рядом авторов рекомендуется пересаживать трансплантат на растянутое веко с подшиванием его к ко­же подглазничной области - пластике верхнего века или к надбровью, если это нижнее веко. При применении этой методики растянутое веко находится в неестественном и неудобном положении в течение прижи­вления трансплантата.
При рубцовой деформации век остатки ресничного края подтяги­ваются рубцами к надбровью или к нижнеглазничному краю в зависи­мости от локализации повреждения. У больных чаще страдают оба ве­ка. При этом происходит выворот конъюнктивы век, деформация хряща, который, как бы вывихиваясь, опрокидывается и изменяет фор­му (из выпуклой становится вогнутой формы). В результате изменения положения хряща все три пучка мышцы, поднимающей верхнее веко, оказываются растянутыми, так как круговая мышца глаза и век зани­мает атипичное «порочное» положение: верхние части ее оттягиваются рубцами кверху, а нижние -кнутри и книзу.
Вывих хряща при смыкании век усиливается. При осмотре видны втянутые участки кожи по краю верхнего века в области проекции тар-зоорбитальной фасции. На нижнем веке рубцами подтягивается ре­сничный край к нижнеглазничному краю;
По нашим наблюдениям, сущность развивающегося рубцового вы­ворота век заключается в развитии кольцевидного рубца, окружающего вывернутые веки и углы глазной щели. Веки находятся как бы в кольце-видно-стянутом состоянии: рубец захватывает в кольцо кожно-мы­шечный слой, вывихивая хрящи и выворачивая конъюнктиву век. Поэтому при операции для мобилизации век и предупреждения
сморщивания кожного трансплантата по возможности тщательно иссе­кают и рассекают кольцевидный рубец. Веки устанавливают в правиль­ное анатомическое положение и сшивают между собой по ресничному краю. Веки не растягивают, так как, по нашему мнению, это вызывает дополнительное перерастяжение мышц, что является нежелательным. При фиксации мышц между собой происходит одновременно правиль­ное моделирование хрящей век на глазном яблоке.
Учитывая патологоанатомическую сущность развивающегося коль­цевидного рубца, рассечение только рубцового конгломерата недоста­точно. Необходимо иссекать все рубцы и на верхнем и на нижнем веках, а также одномоментно, рассекая их углообразными разрезами в обла­сти углов глазной щели. Мы стараемся также высвободить от рубцов круговую мышцу глаза и прикрыть всю раневую поверхность единым полнослойным кожным трансплантатом, который берется с избытком так, чтобы он выстилал раневую поверхность основания откинутых руб­цово измененных лоскутов. Это делается с расчетом, чтобы во время второго этапа после отслаивания наружного края трансплантата и. отсе­чения рубцово измененных лоскутов, рубец располагался далеко за пределами приживленного трансплантата. Причем во время второго этапа пластики проводится как бы повторная профилактика образова­ния рубцов-после расслаивания рубцово измененных лоскутов по гребню - оставляем слой дермы, а измененную рубцовую ткань отсе­каем. После чего дерму укладывают на раневую поверхность и подши-ают к трансплантату.
Таким образом, иссечение рубцов проводится 2 раза: во время I и II этапов пластики. Применяемый полнослойный трансплантат меньше сморщивается, чем расщепленный кожный трансплантат.
Помимо успешно проведенной операции, в профилактике рецидивов Рубцовых выворотов век важным является целенаправленный уход в по-слеоперационном периоде. Существенным моментом является и время снятия повязки. Многие авторы рекомендуют снимать повязку на 10-12-е сут. после операции. Этого же мнения придерживаемся и мы, ибо считаем, что при ранних перевязках лоскуты, еще не успевшие про­чно спаяться- с дном раны, могут быть отслоены при снятии высохшей повязки. Поэтому первую перевязку мы проводили на 10-12-е сут. 2 ранней перевязке прибегали лишь в Исключительных случаях, когда у больного повышалась температура, появлялась резкая боль в глазу, повязка промокала гноем. За день до снятия повязку пропитывали вазе­линовым маслом. На следующий день ее можно было легко снять, не травмируя трансплантата.
При полном и гладком приживлении трансплантата, после снятия швов, тщательного туалета конъюнктивальной полости раствором 1:5000 фурацилина и 30% раствором альбуцида мы оставляли повязку на 2-3 дня с рыбьим жиром или ежедневно меняли ее. В тех случаях, когда в окружности трансплантата имелись участки некроза, оставляли повязки с 1% синтомициновой эмульсией. Для усиления процессов реге­нерации и эпителизации мы накладывали повязки с облепиховым мас­лом или с каротолином, либо с 0,3% раствором уснината натрия на пихтовом бальзаме. Хорошие результаты получены с наложением по­вязки с пантенолом или с метациловой мазью.
Учитывая, что наибольший процент сморщивания кожных лоскутов происходит в первый месяц после повторной перевязки, изготавлива­лась формирующая пластинка из гипса индивидуально для каждого больного. Больные носили пластинку в основном в дневное время, а на ночь они снимали ее и после этого производили тщательный туалет, смазывая кожу витаминосодержащими кремами. Каждому больному подбирается индивидуально состав крема, но в основном кремы содер­жат витамины А, Е, Ф и т.д.
Всех больных обучают лечебно-гимнастическим упражнениям и мас­сажу кожи лица и век. Гимнастику век больные проводят ежедневно 2.раза-утром и вечером после, снятия гипсовой пластинки. Формирую­щую гипсовую повязку рекомендуется носить в течение 4-5 мес, т. е. до полного формирования рубца. В течение года назначается комплекс лечебной гимнастики. Поэтому важным является психологиче­ская подготовка больного, его желание и активное участие в лечении. Одновременно с вышеуказанными меропрятиями проводится актив­ное физиотерапевтическое лечение больных (парафино-масляные аппли­кации, электрофорез с коллализином, фонофорез гидрокортизоном, электрофорез с лидазой). Кроме этого, назначаются многократные курсы внутритканевой терапии; стекловидное тело, алоэ, пирогенал; для профилактики келоидных рубцов-использование лучей Букки. В результате проведенных мероприятий по профилактике послеопе­рационных рецидивов выворотов век были получены хорошие функцио­нальные и косметические результаты.